O que decide a resposta

A indicação e a técnica cirúrgica de urgência na Retocolite Ulcerativa (RCU) grave/refratária ou complicada: "No megacólon tóxico associado à retocolite ulcerativa, o procedimento cirúrgico recomendado é a colectomia total + ileostomia terminal." Na vigência de toxicidade sistêmica, desnutrição e inflamação aguda, a cirurgia indicada é a colectomia abdominal total (subtotal) com ileostomia terminal e sepultamento/fistulização do coto retal, postergando qualquer reconstrução ou abordagem pélvica para um segundo tempo eletivo.

Raciocínio clínico

• –A alternativa A inverte os conceitos: a doença transmural que cursa com fístulas perianais é a Doença de Crohn (DC), enquanto a RCU é mucosa/submucosa e não fistuliza.
• –A alternativa B traz a conduta cirúrgica padrão-ouro de urgência para o megacólon tóxico: ressecar todo o cólon doente para remover o foco séptico/inflamatório (colectomia total/subtotal) e exteriorizar o íleo (ileostomia terminal), preservando o reto para evitar dissecção pélvica agressiva no paciente crítico.
• –A alternativa C está errada porque pacientes com Doença de Crohn fistulizante perianal grave têm nos imunobiológicos (anti-TNF, como infliximabe) a base principal da terapia de indução e manutenção.
• –A alternativa D atribui à RCU os fenótipos da Classificação de Montreal que pertencem à Doença de Crohn (inflamatória/não estenosante e não fistulizante, estenosante e fistulizante). A RCU é classificada por extensão anatômica (proctite, colite esquerda, pancolite) e gravidade.
• –A alternativa E erra ao dizer que DII protege contra neoplasia; a inflamação crônica é fator de risco estabelecido para adenocarcinoma colorretal, exigindo rastreamento colonoscópico periódico.

Por que acontece

No megacólon tóxico, a inflamação atinge o plexo mioentérico e a camada muscular, gerando atonia, paralisia e dilatação colônica com risco iminente de perfuração e sepse. A remoção rápida do cólon doente (fonte da tempestade de citocinas e translocação bacteriana) controla a toxicidade sistêmica, enquanto evitar anastomose imediata ou proctectomia protege o paciente de deiscências e lesões nervosas pélvicas durante a instabilidade aguda.

Conduta

Nas diretrizes de DII (ECCO 2024 / ACG 2020), o manejo do megacólon tóxico envolve ressuscitação volêmica, jejum, antibioticoterapia de amplo espectro (ex.: ceftriaxona + metronidazol) e corticoterapia venosa em dose alta (hidrocortisona 100 mg IV 6/6h ou metilprednisolona 60 mg/dia IV). Se não houver resposta clínica clara em 24 a 72 horas, ou na vigência de perfuração/sangramento maciço, a cirurgia imediata é a colectomia abdominal total/subtotal com ileostomia terminal (Hartmann retal ou fístula mucosa). Jamais realizar anastomose primária ou bolsa ileal (IPAA) na urgência.

Leitura crítica da questão

Questão limpa, direta, com gabarito único, enunciado completo e condutas perfeitamente alinhadas com os consensos cirúrgicos e gastroenterológicos atuais.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as duas patologias é a base de quase todas as questões desse tema. As três confusões clássicas são:

• –RCU vs. Doença de Crohn (Acometimento): RCU é contínua, mucosa, ascendente a partir do reto e restrita ao cólon (exceto ileíte de refluxo); DC é descontínua ("em saltos"), transmural, com granuloma não caseoso, fístulas e acometimento da boca ao ânus.
• –Fenótipos clínicos: Classificação de Montreal (inflamatória B1, estenosante B2, fistulizante B3) aplica-se exclusivamente à Doença de Crohn; RCU classifica-se por extensão (E1 proctite, E2 esquerda, E3 estendida/pancolite).
• –Cirurgia de urgência vs. Eletiva na RCU: Na urgência (megacólon tóxico/sangramento/perfuração), faz-se colectomia abdominal total com ileostomia; a proctocolectomia total com bolsa ileoanal (cirurgia curativa eletiva) só é feita com paciente compensado e desmamado de imunossupressores em altas doses.