O que decide a resposta

"Dor abdominal súbita, de forte intensidade, mais pronunciada em epigástrio (...) sinais de peritonite difusa (...) Radiografia de tórax revela pneumoperitônio." A presença inequívoca de gás livre na cavidade peritoneal (pneumoperitônio) sela a síndrome de abdome agudo perfurativo (sendo a úlcera péptica a etiologia clássica nesta topografia em jovem). A vigência de choque com peritonite difusa impõe ressuscitação volêmica imediata associada a tratamento cirúrgico de emergência (laparotomia exploradora).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma dor epigástrica de instalação abrupta ("dor em facada") que evolui rapidamente com peritonite generalizada e choque séptico.

O que mais poderia ser e por que descartamos:

• –Abdome agudo vascular: também cursa com dor súbita e desproporcional ao exame físico inicial, mas não gera pneumoperitônio na radiografia simples precoce e acomete predominantemente idosos com vasculopatia ou arritmia.
• –Abdome agudo hemorrágico: cursa com choque hipovolêmico e dor, porém sem ar livre subdiafragmático ao raio-X.
• –Pancreatite aguda: cursa com dor epigástrica intensa irradiada para dorso, mas não produz pneumoperitônio.

Diante de pneumoperitônio + peritonite difusa + choque, não há espaço para métodos diagnósticos adicionais (como endoscopia digestiva alta, que é formalmente contraindicada pelo risco de insuflar ainda mais gás e fezes/suco gástrico na cavidade peritoneal). A conduta é estabilização volêmica/antimicrobiana e laparotomia exploradora imediata.

Por que acontece

A perfuração de uma víscera oca gastroduodenal extravasa suco gástrico e ar para a grande cavidade peritoneal. O ar livre migra para o ponto mais alto do abdome na posição ortostática (cúpulas diafragmáticas), formando o pneumoperitônio, enquanto o conteúdo ácido/bacteriano deflagra peritonite química inicial seguida de peritonite bacteriana difusa, choque distributivo e resposta inflamatória sistêmica.

Conduta

Baseada nas diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020 para úlcera perfurada):

• –Ressuscitação volêmica imediata com cristaloides balanceados guiada por metas.
• –Antibioticoterapia venosa empírica de amplo espectro precoce (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam).
• –Descompressão gástrica com sonda nasogástrica calibrosa e analgesia.
• –Intervenção cirúrgica de urgência: laparotomia exploradora (ou videolaparoscopia se equipe experiente e paciente estável) para rafia da lesão (ulcorrafia associada ou não ao tamponamento com omento/técnica de Graham) e lavagem copiosa da cavidade.
• –O que NÃO fazer: NUNCA realizar Endoscopia Digestiva Alta (EDA) na suspeita ou confirmação de víscera perfurada não bloqueada, pois a insuflação de ar piora o pneumoperitônio e a contaminação peritoneal.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. O quadro é cirúrgico de emergência, sem nenhuma dúvida de indicação ou diagnóstico.

Como isso cai nas provas

O padrão de cobrança foca no reconhecimento da síndrome pelo pneumoperitônio e na definição da conduta imediata. Principais pontos de confusão:

• –Úlcera perfurada vs. Úlcera sangrante: a perfurada dá pneumoperitônio e peritonite difusa (cirurgia de urgência); a sangrante dá hemorragia digestiva alta (melena/hematêmese) e o padrão-ouro é EDA terapêutica em até 24h.
• –Perfuração de cólon vs. Perfuração gastroduodenal: o cólon perfurado costuma ter fezes na cavidade, toxemia mais precoce e imagem com pneumoperitônio volumoso ou ar retroperitoneal em perfurações de porções fixas.
• –Pancreatite aguda necro-hemorrágica vs. Perfuração péptica: a pancreatite tem amilase/lipase > 3x o limite superior e TC contrastada após 72h, mas NÃO tem pneumoperitônio.