O que decide a resposta

"Biópsia indicou adenocarcinoma pouco diferenciado." e "Qual a melhor conduta para o caso, nesse momento?". Com o diagnóstico anatomopatológico de neoplasia maligna invasiva confirmado, o passo obrigatório e imediato antes de definir a proposta terapêutica é o estadiamento loco-regional e à distância, associado à dosagem de marcador tumoral basal.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um adenocarcinoma invasivo de cólon direito (quadro clássico manifestado por anemia ferropriva crônica decorrente de sangramento oculto). A lesão ocupa 50% da luz, o que significa que o trânsito intestinal está mantido — não há abdome agudo obstrutivo nem emergência cirúrgica que justifique intervenção imediata sem estadiamento prévio.

O que mais poderia ser feito e por que eliminamos as alternativas:

• –Transversostomia ou derivação: descabida, pois não há oclusão total e a lesão está no cólon direito (a montante do cólon transverso).
• –Mucosectomia: contraindicada, pois a lesão é ulcerada, infiltrativa e com histologia desfavorável (pouco diferenciada), ultrapassando a camada submucosa superficial.
• –Laparoscopia diagnóstica: não faz parte da rotina inicial do câncer colorretal; ela tem papel consolidado no estadiamento do câncer gástrico avançado.
• –Radioquimioterapia neoadjuvante: indicação exclusiva para adenocarcinoma de reto médio/baixo localmente avançado. Para o cólon, a ressecção cirúrgica precede a terapia sistêmica.

Portanto, o próximo passo clínico é definir se a doença é localizada, localmente avançada ou metastática por meio de exames de imagem e dosagem laboratorial.

Por que acontece

O adenocarcinoma colorretal dissemina-se preferencialmente por via hematogênica para fígado (circulação portal mesentérica) e pulmões, além de linfonodos regionais e peritônio. A tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve rastreia esses sítios, enquanto o Antígeno Carcinoembrionário (CEA) basal funciona como fator prognóstico e referência para detecção de recidiva pós-operatória.

Conduta

Conforme as diretrizes da NCCN 2024 e da ASCO:

• –Solicitar TC de tórax, abdome e pelve com contraste intravenoso + dosagem de CEA sérico basal pré-operatório.
• –Confirmada a ressecabilidade e ausência de metástases à distância: indicar Colectomia Direita (hemicolectomia direita) com linfadenectomia oncológica (mínimo de 12 linfonodos ressecados) e anastomose íleo-transversa primária.
• –O que NÃO fazer: Não indicar radioterapia pré-operatória (sem benefício em cólon e com alto risco de enterite actínica em alças delgadas) e não levar o paciente a cirurgia eletiva sem estadiamento prévio completo.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e direta: gabarito único, enunciado completo e conduta 100% alinhada às diretrizes atuais de cirurgia oncológica digestiva.

Como isso cai nas provas

As principais confusões de conduta envolvem:

• –Câncer de Cólon vs. Câncer de Reto: O discriminador é a neoadjuvância — o câncer de reto médio/baixo (T3/T4 ou N+) recebe Radioquimioterapia Neoadjuvante (esquema longo ou TNT), enquanto o câncer de cólon vai primariamente para cirurgia.
• –Câncer Colorretal vs. Câncer Gástrico: O discriminador no estadiamento é a Laparoscopia Diagnóstica — obrigatória de rotina no adenocarcinoma gástrico cT3-T4/N+ (para afastar carcinomatose oculta), mas dispensada no estadiamento inicial de rotina do cólon.
• –Lesão superficial vs. Invasiva: O discriminador para Ressecção Endoscópica (mucosectomia/ESD) é a profundidade de invasão (restrita a Tis/T1a) e diferenciação bem/moderadamente diferenciada; lesão infiltrativa que ocupa 50% da luz exige ressecção cirúrgica com margens e linfadenectomia.