O que decide a resposta

"Não é recomendada a liberação de dieta enteral em pacientes instáveis hemodinamicamente, em uso de drogas vasoativas em doses altas." O choque e o uso de vasopressores em doses elevadas causam vasoconstrição esplâncnica e hipoperfusão tecidual; infundir dieta enteral nesse cenário aumenta a demanda metabólica dos enterócitos e precipita isquemia mesentérica não oclusiva.

Raciocínio clínico

A condução nutricional perioperatória moderna (fundamentada nos protocolos ERAS e Projeto ACERTO) baseia-se em princípios claros de segurança e fisiologia:

• –Paciente em choque circulatório / instabilidade hemodinâmica grave: o fluxo sanguíneo mesentérico está criticamente reduzido. A dieta enteral deve ser postergada até a estabilização hemodinâmica (PAM adequada, lactato em queda, doses baixas/estáveis de aminas).
• –Pós-operatório de cirurgia com anastomose digestiva (como gastrectomia total): a recomendação atual é a introdução precoce de dieta oral ou enteral (em até 24–48 horas), dispensando a espera arbitrária de 7 a 10 dias ou o retorno de flatos/fezes.
• –Pré-operatório de neoplasias digestivas: pacientes oncológicos com desnutrição moderada a grave têm indicação mandatória de terapia nutricional pré-operatória por 7 a 14 dias antes de cirurgias de grande porte.
• –Jejum pré-operatório: a abreviação do jejum é padrão-ouro, permitindo líquidos claros enriquecidos com carboidratos até 2 horas antes da indução anestésica (sólidos: 6 a 8 horas).
• –Via de administração: a via oral/enteral sempre tem prioridade sobre a parenteral se o trato gastrointestinal for funcionante ("se a tripa funciona, use-a"). A Síndrome de Realimentação decorre da oferta calórica acelerada em desnutridos graves, não sendo exclusividade da via oral (sendo, inclusive, muito comum e grave com nutrição parenteral).

Por que acontece

A presença de nutrientes no lúmen intestinal deflagra a necessidade de hiperemia pós-prandial para digestão e absorção. Se o paciente está chocado e sob altas doses de vasopressores, os vasos mesentéricos encontram-se em vasoconstrição compensatória máxima e não conseguem aumentar o fluxo, gerando um desbalanço crítico entre oferta e demanda de oxigênio na mucosa, culminando em necrose intestinal não oclusiva.

Conduta

Diretrizes BRASPEN (2020) e ESPEN (2021) de Nutrição Perioperatória / Projeto ACERTO:

• –Jejum pré-operatório: líquidos claros com carboidratos a 12,5% (ou associados a proteínas) até 2 horas antes da cirurgia; sólidos leves até 6 horas; refeições com gordura até 8 horas.
• –Suporte pré-operatório: instituir terapia oral/enteral por 7 a 14 dias em desnutridos graves antes de cirurgias eletivas de grande porte.
• –Realimentação pós-operatória: iniciar dieta oral/enteral precocemente dentro das primeiras 24 horas de pós-operatório na ausência de instabilidade hemodinâmica.
• –Na instabilidade hemodinâmica (choque refratário, doses elevadas ou crescentes de noradrenalina/vasopressina): suspender ou não iniciar nutrição enteral; reintroduzir com doses tróficas somente após restauração da perfusão tecidual e estabilização de drogas vasoativas.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado direto e conceitos rigorosamente alinhados com as diretrizes multidisciplinares de cirurgia e terapia nutricional vigentes.

Como isso cai nas provas

O assunto é cobrado prioritariamente como avaliação de condutas e tempos de jejum/alimentação. As três confusões clássicas são:

• –Abreviação de jejum vs. Jejum tradicional de 12 horas: o discriminador é a regra de líquidos claros até 2h antes da anestesia vs. sólidos em 6 a 8h.
• –Realimentação precoce vs. Aguardar ruídos/flatos: o discriminador é o início em até 24–48h mesmo com anastomoses digestivas vs. a conduta arcaica de esperar dias pelo trânsito intestinal.
• –Indicação de Nutrição Parenteral (NPT) vs. Enteral (NE): o discriminador é a viabilidade do trato gastrointestinal — TGI viável exige via enteral/oral; NPT fica restrita a contraindicações absolutas da via enteral (obstrução mecânica completa, fístula enterocutânea de alto débito não drenável, íleo prolongado > 7 dias).