O que decide a resposta

"Contaminação difusa da cavidade abdominal por secreção purulenta e presença de área endurada, hiperemiada e perfurada em sigmoide, associada a grande quantidade de divertículos colônicos nesse local." O achado fecha o diagnóstico intraoperatório de diverticulite aguda perfurada com peritonite purulenta difusa (classificação de Hinchey III), cuja conduta cirúrgica consagrada é a ressecção do segmento acometido com estoma terminal (procedimento de Hartmann).

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem abdome agudo perfurativo com peritonite difusa secundário a diverticulite de sigmoide. O controle do foco infeccioso exige retirar o tecido necrótico/perfurado.

• –A rafia simples da perfuração colônica é contraindicada porque a parede do cólon inflamado é friável e não sustenta sutura, com altíssimo risco de deiscência, fístula e choque séptico.
• –A proctocolectomia total com bolsa ileal é cirurgia eletiva para retocolite ulcerativa ou polipose adenomatosa familiar, totalmente desproporcional e errada aqui.
• –A ileotiflectomia aborda o cólon direito/íleo terminal, enquanto a doença está no sigmoide.
• –Resta a retossigmoidectomia com colostomia terminal à esquerda e fechamento do coto retal (cirurgia de Hartmann), que remove o foco da infecção e evita anastomose primária de alto risco em peritônio purulento.

Por que acontece

A obstrução do colo diverticular por fecalito gera proliferação bacteriana, isquemia de parede e microperfuração, que neste caso progrediu para macroperfuração livre na cavidade peritoneal. A presença de peritonite bacteriana difusa causa resposta inflamatória intensa e instabilidade microvascular tecidual, tornando qualquer anastomose colônica primária ou sutura simples propensa à deiscência e fístula estercorácea.

Conduta

Laparotomia exploradora com retossigmoidectomia à Hartmann (ressecção do sigmoide doente, sepultamento do coto retal à Thompson e colostomia terminal em fossa ilíaca esquerda), associada a lavagem exaustiva da cavidade com soro fisiológico aquecido e antibioticoterapia parenteral de amplo espectro (ex.: ceftriaxona 1 g IV 12/12h + metronidazol 500 mg IV 8/8h ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6h). O que NÃO fazer: tentar sutura simples (rafia) da perfuração colônica ou apenas drenar a cavidade sem ressecar o foco perfurado.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo com descrição clássica de peritonite difusa purulenta (Hinchey III) e conduta padrão-ouro cobrada de forma direta.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado sob a forma de tomada de decisão cirúrgica baseada na gravidade (Classificação de Hinchey).

Principais confusões conceituais:

• –Diverticulite Hinchey I/II vs. Hinchey III/IV: abscesso pericólico ou pélvico (Hinchey I e II) sem peritonite difusa é tratado com antibioticoterapia isolada se < 3-4 cm ou com drenagem percutânea se > 3-4 cm; já Hinchey III (peritonite purulenta) e Hinchey IV (peritonite fecal) exigem laparotomia de urgência com ressecção (Hartmann).
• –Cirurgia de Hartmann vs. Anastomose Primária: a ressecção com anastomose primária e ileostomia de proteção pode ser considerada em centros especializados em pacientes selecionados e estáveis, mas a conduta clássica indiscutível em provas para Hinchey III/IV continua sendo a cirurgia de Hartmann.