O que decide a resposta

"Estável hemodinamicamente", "trauma esplênico grau 2" e "Hemoglobina sérica encontra-se estável há 6 horas".

O achado fecha a indicação clássica de tratamento conservador (não operatório) no trauma contuso de víscera sólida: estabilidade clínica, ausência de peritonite e lesão de baixo grau com níveis hematimétricos constantes.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro clássico de trauma abdominal contuso com acometimento do hipocôndrio esquerdo (fratura costal associada). A tomografia computadorizada estratificou adequadamente a lesão como grau 2 da escala da American Association for the Surgery of Trauma (AAST), tratando-se de uma lesão de baixo grau (laceração superficial ou hematoma subcapsular contido).

Os três pilares obrigatórios para o tratamento não operatório (TNO) estão preenchidos:

1. Estabilidade hemodinâmica confirmada clinicamente;

2. Ausência de peritonite ou de suspeita de lesão associada de víscera oca;

3. Estadiamento tomográfico já realizado, sem sinais de extravasamento ativo de contraste.

A intervenção cirúrgica imediata (laparotomia para esplenectomia ou esplenorrafia) está descartada porque a maioria das lesões de baixo grau evolui com hemostasia espontânea, preservando a função imunológica do baço.

A angioembolização não é indicada porque o enunciado não descreve sangramento arterial ativo (blush tomográfico) nem pseudoaneurismas. A laparoscopia diagnóstica não tem indicação na rotina do trauma contuso com diagnóstico anatômico já estabelecido pela tomografia.

Por que acontece

A vascularização da polpa esplênica nas lesões trabeculares superficiais (grau 2) permite que o hematoma subcapsular ou periesplênico gere tamponamento local mecânico e hemostasia por compressão. Com a estabilidade pressórica do paciente, a cascata de coagulação sela os capilares e arteríolas rotos, interrompendo a hemorragia sem necessidade de sutura ou ressecção cirúrgica.

Conduta

A conduta padrão-ouro, alinhada às diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e da Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST), é o tratamento não operatório (TNO).

O manejo hospitalar exige:

• –Internação com monitorização contínua de sinais vitais e repouso estrito no leito nas primeiras 24 a 48 horas;
• –Exames físicos abdominais seriados pela mesma equipe cirúrgica;
• –Dosagem seriada de hemoglobina/hematócrito a cada 6 a 8 horas nas primeiras 24 horas;
• –Retaguarda de centro cirúrgico e equipe de prontidão para laparotomia imediata caso haja falha (queda persistente de hemoglobina ou instabilidade).

O que NÃO fazer: não indicar laparotomia ou esplenectomia profilática em pacientes estáveis, pois isso impõe morbidade desnecessária e expõe o paciente ao risco futuro de sepse pós-esplenectomia (overwhelming post-splenectomy infection - OPSI).

Como isso cai nas provas

As questões de lesão de vísceras sólidas no trauma dividem as condutas em dois grandes grupos:

• –Lesão esplênica com instabilidade hemodinâmica refratária → o discriminador é a resposta volêmica: se o paciente persiste chocado ou tem peritonite, a conduta é laparotomia exploradora imediata (esplenectomia).
• –Lesão esplênica em paciente estável → a conduta inicial é o tratamento não operatório (TNO).
• –TNO clínico vs. TNO com Angioembolização: o discriminador é a presença de *extravasamento ativo de contraste (blush arterial) ou pseudoaneurisma na tomografia computadorizada, que exige embolização por radiologia intervencionista