O que decide a resposta

"Têm histórico prévio de ferimento por arma branca em abdome, cirurgias abdominais posteriores" somado a "apresenta-se hipotenso, febril (...) sinais de peritonite difusa à palpação abdominal (...) leucocitose importante, com desvio à esquerda".

O antecedente cirúrgico aponta para a causa número 1 de obstrução de delgado (bridas/aderências), e a presença de peritonite e sepse sela o diagnóstico de abdome agudo obstrutivo complicado/estrangulado, o que contraindica a conduta conservadora e impõe intervenção cirúrgica imediata (laparotomia exploradora).

Raciocínio clínico

O paciente abre com a tétrade clássica de abdome agudo obstrutivo: dor abdominal em cólica, distensão, vômitos e parada de eliminação de flatos e fezes há 3 dias.

• –A etiologia: o fator de risco determinante é a presença de múltiplas laparotomias prévias por trauma penetrante e correção de hérnia incisional. As bridas (aderências peritoneais) respondem por cerca de 60% a 70% das causas de obstrução mecânica de intestino delgado.
• –O estado da alça: na obstrução mecânica simples, o manejo inicial pode ser conservador (jejum, sonda nasogástrica descompressiva e hidratação venosa). Contudo, nosso paciente apresenta "red flags" absolutas de sofrimento de alça/estrangulamento e perfuração: febre, instabilidade hemodinâmica (hipotensão), leucocitose importante com desvio à esquerda e irritação peritoneal difusa ao exame físico.
• –Diagnósticos diferenciais:
• –Volvo de sigmoide: causa comum de obstrução colônica em idosos/chagásicos, mas o quadro típico tem distensão colônica maciça e a descompressão endoscópica seria o passo inicial se não houvesse peritonite; aqui a história cirúrgica aponta fortemente para delgado.
• –Neoplasia de retossigmoide: obstrução baixa, insidiosa, e a colonoscopia é terminantemente contraindicada na vigência de peritonite difusa pelo risco de agravar perfurações.
• –Colecistite aguda: dá dor localizada em hipocôndrio direito com sinal de Murphy, e não parada de eliminação de fezes e gases com distensão difusa.

Por que acontece

A brida promove uma constrição mecânica extrínseca sobre a alça de delgado, levando ao represamento retrógrado e à formação de alça fechada. Com a distensão progressiva, a pressão intraluminal supera a pressão de perfusão capilar e venosa mesentérica, gerando isquemia transmural, necrose, translocação bacteriana e peritonite fecal/purulenta, que deflagram resposta inflamatória sistêmica grave (SIRS/sepse).

Conduta

Conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2021) para obstrução por aderências:

• –Ressuscitação volêmica imediata com cristaloides balanceados.
• –Passagem de sonda nasogástrica calibrosa para descompressão gástrica e prevenção de broncoaspiração.
• –Cobertura antimicrobiana venosa de amplo espectro para germes gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona 2 g IV associada a metronidazol 500 mg IV a cada 8h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6h).
• –Laparotomia exploradora de urgência para lise de bridas, avaliação de viabilidade intestinal e eventual enterectomia com anastomose primária ou estoma, a depender do grau de contaminação e estabilidade intraoperatória.
• –O que NÃO fazer: nunca manter tratamento conservador expectante diante de sinais francos de peritonite, febre ou sepse.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e clássica: gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes atuais de cirurgia de emergência.

Como isso cai nas provas

• –Obstrução por brida simples vs. estrangulada: na simples sem sinais de alarme, a conduta é conservadora (SNG + contraste hidrossolúvel por 48-72h); o discriminador para cirurgia imediata é a presença de peritonite, febre, hipotensão, taquicardia ou leucocitose com desvio.
• –Volvo de sigmoide: o discriminador é a imagem (sinal do grão de café / "U" invertido) e a conduta inicial sem peritonite, que é a descompressão retossigmoidoscópica/colonoscópica.