O que decide a resposta

A pontuação no escore CURB-65 decide a conduta e estima a mortalidade. Vamos aos números do nosso paciente:

• –Confusão mental: presente ("Está confuso") = 1 ponto
• –Ureia / disfunção renal: presente ("função renal está diminuída") = 1 ponto
• –Respiração: taquipneia ("frequência respiratória aumentada") = 1 ponto
• –Blood pressure: não informada = 0 ponto
• –65 anos ou mais: 76 anos ("Paciente de 76 anos") = 1 ponto

Conta: 1 + 1 + 1 + 0 + 1 = 4 pontos no CURB-65. Pontuação ≥ 3 a 4 define alto risco de óbito (mortalidade aproximada de 22%), exigindo internação hospitalar com indicação de UTI.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um quadro infeccioso respiratório agudo em idoso institucionalizado, com consolidação e derrame pleural no RX, confirmando Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC). O passo imediato após o diagnóstico sindrômico é estratificar o risco para definir o local de tratamento (ambulatório, enfermaria ou UTI).

Avaliando o diferencial de gravidade:

• –CURB-65 de 0 a 1 ponto indicaria tratamento ambulatorial (mortalidade baixa, em torno de 1,5%).
• –CURB-65 de 2 pontos indicaria internação em enfermaria (mortalidade intermediária, em torno de 9%).
• –CURB-65 de 3 a 5 pontos categoriza pneumonia grave com indicação de internação de terapia intensiva / monitorização contínua (mortalidade estimada de 22% a 30%).

Com 4 critérios preenchidos (confusão, ureia/renal, FR e idade), a conduta mandatória é internação em leito de UTI.

Por que acontece

A confusão mental e a queda da função renal refletem hipoperfusão sistêmica e resposta inflamatória desregulada da sepse pulmonar. Em idosos, a menor reserva funcional e a falência de múltiplos órgãos elevam exponencialmente o risco de choque séptico e óbito, justificando a mortalidade de ~22% nesta faixa de pontuação.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e ATS/IDSA:

• –Internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
• –Coleta de culturas (hemoculturas e cultura de escarro/aspirado traqueal) e testes antigênicos antes do início da antibioticoterapia, sem atrasar o início das drogas.
• –Toracocentese diagnóstica obrigatória para análise do derrame pleural (descartar empiema / derrame parapneumônico complicado).
• –Esquema antimicrobiano empírico parenteral para PAC grave em UTI: betalactâmico associado a macrolídeo (ex.: Ceftriaxona 2 g/dia IV + Azitromicina 500 mg/dia IV) ou betalactâmico associado a fluoroquinolona respiratória (ex.: Levofloxacino 750 mg/dia IV). Se houver risco para Pseudomonas aeruginosa ou MRSA, ajustar o espectro.
• –O que NÃO fazer: prescrever tratamento ambulatorial com monoterapia oral ou internar em enfermaria comum sem suporte intensivo diante de um CURB-65 ≥ 3 associado a disfunção orgânica.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. O enunciado correlaciona diretamente as faixas de pontuação do CURB-65 clássico (British Thoracic Society) com suas respectivas estimativas de mortalidade e locais de internação.

Como isso cai nas provas

As provas cobram a estratificação pelo CURB-65 e as escolhas antibióticas. Confusões recorrentes:

• –PAC grave (UTI) vs. PAC moderada (Enfermaria): o discriminador é a pontuação do CURB-65 (≥ 3 pontos direciona para consideração de UTI / alto risco) ou os critérios maiores de ATS/IDSA (necessidade de ventilação mecânica invasiva ou choque séptico com vasopressor, que fecham UTI de imediato com apenas 1 critério).
• –PAC vs. Pneumonia Nosocomial (HAP): o discriminador é o tempo de internação — HAP exige início dos sintomas após 48 horas de admissão hospitalar; idoso vindo de casa de repouso sem internação recente é manejado pelas diretrizes de PAC.