O que decide a resposta

"Exantema maculopapular, de evolução centrípeta e predomínio nos membros inferiores" em paciente com febre e pródromo de 2 dias. A direção de propagação periférica para o centro (centrípeta), surgindo precocemente em extremidades (membros inferiores, tornozelos e punhos), é a marca registrada da Febre Maculosa Brasileira.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma síndrome febril aguda com exantema em adulto jovem. O vetor de raciocínio aqui é a semiologia do exantema:

• –Progressão centrípeta (periferia -> tronco): clássico da febre maculosa (Rickettsia rickettsii), cujo exantema surge entre o 2º e o 5º dia de febre em punhos, tornozelos e pernas, progredindo para o tronco e podendo atingir palmas e plantas.
• –Exclusão dos diferenciais:
• –Dengue: o exantema é de padrão centrífugo (surge no tronco e dissemina para periferia), muitas vezes poupando palmas e plantas ou com aspecto em "ilhas brancas em mar vermelho".
• –Sarampo: evolução craniocaudal centrífuga (surge na fronte e atrás das orelhas e desce), obrigatoriamente precedido por pródromo com tosse, coriza e conjuntivite.
• –Mononucleose: exantema não é o habitual sem o uso prévio de aminopenicilinas; o quadro clássico envolve faringoamigdalite exsudativa, linfadenopatia difusa e esplenomegalia.
• –Leptospirose: causa dor intensa em panturrilhas e sufusão conjuntival; o exantema é incomum e não apresenta padrão centrípeto periférico clássico.

Por que acontece

A Rickettsia rickettsii infecta diretamente as células do endotélio vascular, causando vasculite difusa e microangiopatia. O acometimento inicial dos capilares periféricos das extremidades acarreta lesões maculopapulares que progridem centralmente e podem evoluir para petéquias e sufusões hemorrágicas pela necrose vascular progressiva.

Conduta

Segundo o Ministério da Saúde, a suspeita clínica de febre maculosa impõe o início imediato de Doxiciclina 100 mg, via oral ou endovenosa, de 12/12 horas (por 7 dias ou mantida até 3 dias após a defervescência), sem aguardar confirmação diagnóstica por sorologia ou biologia molecular. O que NÃO fazer: aguardar exames laboratoriais para iniciar o tratamento ou usar antibióticos beta-lactâmicos, que são ineficazes contra bactérias intracelulares obrigatórias.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta diagnóstica alinhada ao padrão clássico da epidemiologia e infectologia nacional.

Como isso cai nas provas

As principais confusões são:

• –Sarampo: discriminador é a progressão craniocaudal centrífuga acompanhada da tríade clássica (tosse + coriza + conjuntivite) e manchas de Koplik.
• –Dengue: discriminador é o exantema centrífugo (tronco para extremidades) e a proeminência de dor retro-orbitária com plaquetopenia.
• –Sífilis secundária: também pode acometer palmas e plantas (sifílides), mas o discriminador é a evolução subaguda/crônica e não uma síndrome febril tóxica de apenas 2 dias de evolução.