O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre a cinética clássica dos marcadores de necrose miocárdica: "A elevação dos níveis de troponina I no soro ocorre entre 3 e 12 horas após a dor precordial, atinge um pico em 24 – 48 horas e permanece elevada por 5 a 10 dias após um evento isquêmico único." Esse perfil temporal descreve com exatidão a liberação sustentada da troponina I após lesão miocárdica aguda.

Raciocínio clínico

Para julgar as opções sobre marcadores de necrose miocárdica:

• –Troponina I (TnI): Início de elevação sérica em 3 a 12 horas, pico entre 24 e 48 horas e permanência elevada por 5 a 10 dias (a TnT pode durar até 14 dias). A alternativa A reflete exatamente essa curva.
• –CK-MB: Eleva-se em 3 a 8 horas, atinge pico em 18 a 24 horas (não em 12 horas) e normaliza em 48 a 72 horas.
• –Mioglobina: Eleva-se muito precocemente (1 a 3 horas), mas é encontrada em grande quantidade no músculo esquelético. Por sua baixa especificidade cardíaca, possui baixo valor preditivo positivo (VPP) e elevado valor preditivo negativo (VPN) para exclusão precoce.
• –CK total: Enzima ubiquitária (cérebro, músculo esquelético, trato gastrointestinal), com péssima especificidade; não é recomendada para o diagnóstico de IAM.
• –LDH e Angina Instável: A angina instável é definida pela ausência de necrose miocárdica (troponinas negativas); além disso, o LDH é um marcador obsoleto na abordagem da SCA.

Por que acontece

As troponinas cardíacas possuem uma pequena fração livre no citoplasma (que se exterioriza rapidamente após a perda da integridade de membrana) e uma fração principal ligada estruturalmente ao aparelho sarcomérico contrátil. A degradação contínua dos miofilamentos em necrose libera troponina gradualmente na circulação, o que justifica a persistência sérica prolongada por até 5 a 10 dias na TnI.

Conduta

Segundo as diretrizes de Síndrome Coronariana Aguda da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da European Society of Cardiology (ESC):

• –O marcador padrão-ouro exclusivo para diagnóstico de IAM sem supra de ST é a Troponina cardíaca (preferencialmente ultrassensível, com protocolos de coleta em 0h/1h, 0h/2h ou 0h/3h).
• –O que NÃO fazer: Não solicitar rotineiramente CK total, LDH, TGO ou Mioglobina para confirmação ou exclusão de IAM no pronto-socorro, pois atrasam o fluxo e agregam ruído diagnóstico por falta de especificidade.

Leitura crítica da questão

Questão limpa, direta, com gabarito único e indiscutível com base na literatura clássica de cardiologia e patologia clínica.

Como isso cai nas provas

As confusões clássicas são:

• –Angina Instável vs. IAM sem supra: O discriminador absoluto é a curva de troponina — a angina instável cursa com troponinas persistentemente normais, enquanto o IAM sem supra apresenta elevação e/ou queda com pelo menos um valor acima do percentil 99.
• –Troponina vs. CK-MB na janela de reinfarto recente: Troponina permanece positiva por 5 a 10 dias (TnI) ou até 14 dias (TnT); historicamente, a CK-MB normaliza em 48 a 72 horas, sendo cobrada em questões conceituais para flagrar reinfarto precoce (embora hoje se use a reelevação da troponina > 20%).
• –Mioglobina (alto VPN) vs. Troponina (alto VPP e alta especificidade): A mioglobina afasta o evento se negativa nas primeiras horas pelo alto VPN, mas não confirma IAM se positiva (baixo VPP).