O que decide a resposta

A meta pressórica estrita pós-trombólise decide a questão: "A pressão arterial deve ser mantida < 180 x 105 mmHg durante e/ou após a trombólise." A regra numérica de corte para o uso de rtPA é clara: PA < 185 x 110 mmHg antes de iniciar e PA < 180 x 105 mmHg durante a infusão e nas primeiras 24 horas.

Raciocínio clínico

O protocolo de trombólise endovenosa no AVC isquêmico agudo possui regras de segurança muito bem padronizadas:

• –Dose do alteplase (rtPA): 0,9 mg/kg (máximo 90 mg), dividida em 10% em bolus IV em 1 minuto e os 90% restantes em infusão contínua em 60 minutos (e não em meia hora).
• –Janela de restrição a antitrombóticos: aspirina, clopidogrel, heparina ou enoxaparina são contraindicados nas primeiras 24 horas pelo alto risco de transformação hemorrágica.
• –Neuroimagem de controle: a TC de crânio não é seriada a cada 6 horas; ela é feita de rotina após 24 horas (para liberar antiagregação/anticoagulação) ou imediatamente se o paciente apresentar cefaleia súbita, náuseas/vômitos, elevação abrupta da PA ou piora no escore NIHSS.

Por que acontece

A área isquêmica cerebral perde a capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo e a barreira hematoencefálica fica vulnerável. Quando restauramos a perfusão sob efeito fibrinolítico sistêmico, níveis pressóricos elevados transmitem alto estresse hemodinâmico diretamente aos capilares fragilizados, predispondo à transformação hemorrágica sintomática.

Conduta

Diretriz AHA/ASA 2019 e Diretriz Brasileira de AVC:

• –Trombolisar em até 4,5 horas do início dos sintomas com alteplase 0,9 mg/kg (10% bolus em 1 min, 90% em bomba em 60 min).
• –Alvo de PA: manter < 185 x 110 mmHg antes da punção/infusão; se estiver acima, tratar com anti-hipertensivo venoso (ex.: nitroprussiato de sódio ou labetalol). Durante a infusão e nas 24h seguintes, manter PA < 180 x 105 mmHg.
• –O que NÃO fazer: NÃO administrar AAS, outros antiagregantes ou anticoagulantes antes de completar 24 horas e sem uma TC de crânio de controle que exclua sangramento.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado direto e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais de AVC isquêmico.

Como isso cai nas provas

Costuma ser cobrado pelas regras de protocolo da fase hiperaguda. Duas confusões clássicas:

• –Metas de PA pré vs. pós-trombólise: o discriminador é PA < 185 x 110 mmHg para autorizar o início vs. PA < 180 x 105 mmHg de manutenção durante e após a infusão (24h).
• –Momento do AAS: no AVCi que NÃO recebe trombólise, o AAS é iniciado precocemente (dentro de 24-48h, preferencialmente na admissão); no AVCi submetido à TROMBÓLISE, o AAS é formalmente proibido nas primeiras 24 horas.