Atenção: utilize o caso a seguir para responder às questões 96 e 97. Menina, 3 anos de idade, no pronto atendimento com tosse há 12 dias e febre há 4 dias. Mãe refere que a criança há 3 dias vem apresentando desconforto respiratório progressivo. No início, a mãe procurou o pronto atendimento devido à tosse, sendo orientada lavagem nasal e uso de sintomáticos. Paciente previamente hígida, com carteira vacinal em dia, sem internações prévias. Ao exame clínico: bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, responsiva a comandos orais; temperatura axilar = 37ºC, frequência cardíaca = 117 batimentos/minuto; frequência respiratória = 35 incursões/minuto, saturação periférica de O2 = 97%, em ar ambiente; tempo de enchimento capilar = 2 segundos; sem linfonodomegalias. Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros, pulsos centrais e periféricos cheios, rítmicos e simétricos. Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes, bilateralmente, com estertores finos e broncofonia aumentada em base direita, sem tiragens. Abdome sem alterações, sem lesões de pele. Com base no caso, aponte a principal hipótese e os dados propedêuticos que sustentam tal hipótese, de acordo com os critérios nacionais e internacionais:
A associação de sintomas respiratórios agudos (tosse, febre) com sinais semiológicos de condensação alveolar localizada (estertores finos e broncofonia aumentada em base direita) define clinicamente a pneumonia.
A sinusite aguda é uma complicação de vias aéreas superiores que pode cursar com febre e tosse (por gotejamento pós-nasal), mas não produz alterações semiológicas no parênquima pulmonar, como estertores finos e aumento da broncofonia.
O quadro tem evolução aguda (febre há 4 dias) em paciente previamente hígida; a tuberculose pulmonar na infância é caracteristicamente subaguda/crônica (tosse persistente por mais de 3 semanas), acompanhada de perda pôndero-estatural e história de contato com caso índice.
A fibrose cística é uma doença genética crônica multissistêmica, que cursa com infecções respiratórias recorrentes, má absorção intestinal e déficit de crescimento, quadro que não se aplica a uma pré-escolar hígida em evento agudo isolado.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
"Tosse há 12 dias e febre há 4 dias" associada a "estertores finos e broncofonia aumentada em base direita". A combinação de febre, tosse e sinais semiológicos focais de condensação alveolar localizada fecha o diagnóstico clínico de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) na infância.
Raciocínio clínico
Nossa paciente vinha de um pródromo de vias aéreas superiores que evoluiu com febre e piora clínica. Ao exame, a semiologia pulmonar mostra sinais clássicos de consolidação restritos a um lobo/base pulmonar: estertores finos (crepitações) e broncofonia aumentada.
O que mais poderia ser?
- –Sinusite aguda: causa tosse e febre, mas o exame pulmonar é limpo, sem sinais de condensação parenquimatosa focal.
- –Tuberculose pulmonar: na infância manifesta-se tipicamente com tosse subaguda/crônica (habitualmente > 3 semanas), febre vespertina, emagrecimento ou perda de ganho ponderal e contato prévio com adulto bacilífero.
- –Fibrose cística: trata-se de doença multissistêmica crônica com manifestações desde o período neonatal (íleo meconial, esteatorreia, déficit pôndero-estatural, infecções sinopulmonares de repetição), quadro incompatível com pré-escolar hígida em seu primeiro episódio.
Por que acontece
O exsudato inflamatório infeccioso ocupa os alvéolos na base direita, gerando uma área de condensação sólida que conduz as ondas sonoras com menor perda acústica (aumentando a broncofonia). Durante a inspiração, a reabertura súbita desses alvéolos colapsados e cheios de secreção gera o ruído acústico dos estertores finos.
Conduta
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da OMS, trata-se de PAC não grave (FR 35 irpm — dentro do limite de normalidade para 1 a 5 anos, que é < 40 irpm —, SatO2 97%, sem tiragens ou sinais de choque, em bom estado geral e tolerando via oral). A conduta padrão-ouro é o tratamento ambulatorial com Amoxicilina oral (50 a 90 mg/kg/dia dividida em 2 ou 3 tomadas) por 7 a 10 dias. Não se deve solicitar radiografia de tórax de rotina para confirmação diagnóstica em casos ambulatoriais com exame físico típico, nem indicar internação hospitalar sem critérios de gravidade.
Leitura crítica da questão
Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e correlação clínico-semiológica clássica e atual.
Como isso cai nas provas
Principais diferenciais cobrados em prova:
- –Síndrome gripal/IVAS viral: tosse e febre com ausculta pulmonar difusamente ruidosa ou limpa, sem assimetrias semiológicas ou estertores focais.
- –Tuberculose infantil: tosse há mais de 3 semanas associada a déficit pôndero-estatural e histórico epidemiológico de contato com adulto tossidor/bacilífero.
- –Bronquiolite viral aguda: primeiro episódio de sibilância/desconforto em lactente menor de 2 anos, sem consolidação lobar típica.
Para memorizar
- –Febre + tosse + estertores finos focais ou taquipneia = PAC na infância.
- –Limiares de taquipneia na pediatria (OMS): < 2 meses ≥ 60 irpm; 2-11 meses ≥ 50 irpm; 1-5 anos ≥ 40 irpm.
- –PAC não grave tratada em ambulatório não necessita de raio-X de tórax de rotina.
- –Primeira escolha ambulatorial em pré-escolares: Amoxicilina oral.
- –Broncofonia aumentada e estertores finos traduzem condensação alveolar focal.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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