O que decide a resposta

"Aumento de volume na região do testículo direito, quando chora" associado a "abaulamento redutível em bolsa escrotal direita e espessamento do cordão espermático". A redutibilidade da massa e o espessamento do cordão (clássico sinal da luva de seda) fecham o diagnóstico de hérnia inguinoescrotal indireta, e toda hérnia inguinal na infância tem indicação cirúrgica ao diagnóstico pelo risco de encarceramento.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um lactente jovem, prematuro (fator de risco maior), com abaulamento inguinoescrotal que surge aos esforços (choro, flexão do tronco) e desaparece em repouso ou à palpação (redutível).

O diagnóstico diferencial pediátrico das afecções do conduto peritoniovaginal inclui:

• –Hidrocele comunicante: também varia de volume com o choro/esforço, mas é uma tumoração cística translúcida (transiluminação positiva) e não se reduz de forma imediata à palpação como o conteúdo herniário.
• –Hidrocele não comunicante: tem volume fixo, não varia com o choro e não é redutível.
• –Cisto de cordão (hidrocele encistada de cordão): massa arredondada, indolor e móvel no trajeto do cordão, de volume constante e sem redutibilidade para a cavidade abdominal.

A presença de massa redutível com espessamento do cordão sela hérnia inguinal.

Por que acontece

Na vida fetal, o testículo desce do retroperitônio para a bolsa escrotal acompanhado por uma evaginação de peritônio chamada conduto peritoniovaginal (processus vaginalis). Quando esse conduto não se oblitera, forma-se um pertuito amplo que permite a passagem de conteúdo intra-abdominal (alça intestinal ou omento) para o canal inguinal e escroto: a hérnia inguinal indireta congênita.

Conduta

Herniotomia inguinal eletiva (ligadura alta do conduto peritoniovaginal sem necessidade de tela ou reforço de parede posterior, técnica de Mitchell-Banks ou Ferguson). A cirurgia é indicada logo ao diagnóstico, sem período de observação, especialmente em prematuros e menores de 6 meses a 1 ano, faixa etária com maior incidência de encarceramento e estrangulamento (podendo chegar a 30% dos casos). O que NÃO fazer: aguardar resolução espontânea ou prescrever fundas/braguiros, pois o anel não fecha sozinho quando já há protrusão de vísceras e a compressão externa pode causar atrofia testicular.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, história e exame físico típicos (redutibilidade + espessamento de cordão), conduta cirúrgica indiscutível segundo os consensos de Cirurgia Pediátrica.

Como isso cai nas provas

As provas cobram a diferenciação clínica entre os defeitos de fechamento do conduto peritoniovaginal. Duas confusões recorrentes:

• –Hérnia inguinal vs. Hidrocele comunicante: a hérnia é prontamente redutível à palpação e palpa-se o espessamento do cordão (sinal da luva de seda); a hidrocele comunicante varia de volume ao longo do dia, mas não se reduz imediatamente na manobra manual e transilumina.
• –Hérnia inguinal vs. Hidrocele não comunicante: a hérnia exige cirurgia ao diagnóstico; a hidrocele não comunicante tem conduta expectante inicial (aguarda-se reabsorção até 12 a 24 meses de vida).