Menino, 4 anos de idade, em consulta devido a tosse há 3 semanas. Há 10 dias com febre diária (38°C). Mãe refere que, há uma semana, levou a criança ao pronto-socorro e, na ocasião, fez radiografia de tórax, que mostrou infiltrado discreto em hemitórax direito. Recebeu amoxicilina durante sete dias, sem melhora. Mãe conta que o pai da criança tem apresentado tosse persistente há cerca de três meses. Ao exame clínico: paciente eutrófico, hipocorado +1/4+, eupneico, hidratado, estertores finos, esparsos em hemitórax direito, sem outras alterações. Radiografia atual semelhante à anterior. Prova tuberculínica (PPD) = 10mm. Criança submetida a indução de escarro, com duas coletas negativas. Sobre o caso, assinale a afirmativa correta:
A presença de história de contato domiciliar com tosse crônica, PPD fortemente reator (10 mm) e a pontuação de 50 pontos no escore do Ministério da Saúde fecham o diagnóstico de tuberculose pulmonar, não de pneumonia atípica.
O tempo total de tratamento é de 6 meses, mas a pirazinamida é utilizada exclusivamente na fase de ataque (primeiros 2 meses). Manter as 3 drogas por 6 meses é incorreto e aumenta desnecessariamente o risco de hepatotoxicidade.
O PPD reflete resposta imune celular à infecção pelo bacilo (M. tuberculosis). A falta de melhora com amoxicilina não indica resistência bacteriana de germes comuns, mas sim que a etiologia do quadro não é bacteriana piogênica, e sim micobacteriana.
A criança totaliza 50 pontos no escore do Ministério da Saúde (diagnóstico muito provável). O tratamento padrão em menores de 10 anos consiste em 2 meses de Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida (2RHZ) seguidos por 4 meses de Rifampicina e Isoniazida (4RH).
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Pulmonar
O que decide a resposta
"Tosse há 3 semanas. Há 10 dias com febre diária (...) amoxicilina durante sete dias, sem melhora. Mãe conta que o pai da criança tem apresentado tosse persistente há cerca de três meses (...) PPD = 10mm."
Vamos aos números do Sistema de Pontuação para Diagnóstico de TB na Criança e no Adolescente (Ministério da Saúde):
- –Clínica: tosse/febre ≥ 2 semanas e refratária a antibiótico comum = +15 pontos
- –Radiografia: infiltrado sem melhora por ≥ 2 semanas = +15 pontos
- –Contato: contato domiciliar com sintomático respiratório nos últimos 2 anos = +10 pontos
- –Estado nutricional: eutrófico = 0 pontos
- –PPD: ≥ 10 mm (criança de 4 anos, BCG > 2 anos) = +10 pontos
Total = 50 pontos. O limiar para "diagnóstico muito provável" é ≥ 40 pontos. Em menores de 10 anos, o esquema é 2RHZ (2 meses de Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida) seguido por 4RH (4 meses de Rifampicina + Isoniazida), totalizando 6 meses de tratamento.
Raciocínio clínico
Criança de 4 anos com tosse subaguda, febre persistente e falha terapêutica com amoxicilina, associada à história de pai com tosse crônica (contato domiciliar clássico).
O escarro negativo é esperado: crianças são tipicamente paucibacilares e não expectoram adequadamente, por isso o Ministério da Saúde valida o sistema de pontuação para dispensar a confirmação bacteriológica.
O que mais poderia ser?
- –Pneumonia bacteriana comunitária típica: descartada pela evolução subaguda (3 semanas), radiografia inalterada e ausência de resposta ao betalactâmico.
- –Pneumonia por germes atípicos (Mycoplasma/Chlamydia): embora possa ter curso arrastado, não pontua na epidemiologia de contato com tosse crônica nem justifica PPD reator de 10 mm.
Atingidos 50 pontos (muito provável), a conduta mandatória é iniciar o tratamento medicamentoso.
Por que acontece
A tuberculose na infância é primária e paucibacilar, com poucos bacilos nas vias aéreas e alta reatividade inflamatória tecidual perihilar/parenquimatosa. Por esse motivo, a baciloscopia ou teste rápido molecular no escarro costumam vir negativos, e o diagnóstico depende da soma de clínica, imagem, contato epidemiológico e resposta imune celular (PPD).
Conduta
Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):
Iniciar imediatamente o esquema básico para menores de 10 anos (sem etambutol, pelo risco de neurite óptica e dificuldade de monitorar a acuidade visual):
- –Fase de ataque (2 meses): Rifampicina (R) + Isoniazida (H) + Pirazinamida (Z) — dose fixa combinada em comprimidos dispersíveis conforme faixa de peso.
- –Fase de manutenção (4 meses): Rifampicina (R) + Isoniazida (H).
O que NÃO fazer: não prescrever etambutol para crianças < 10 anos na forma pulmonar padrão e não tratar como infecção latente (ILTB), pois a criança tem doença ativa estabelecida.
Leitura crítica da questão
Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. A banca estruturou a diferenciação clássica entre a alternativa B (que propõe Pirazinamida por todos os 6 meses) e a D (que separa corretamente a fase intensiva de 2 meses com 3 drogas da fase de manutenção de 4 meses com 2 drogas).
Como isso cai nas provas
O tema em pediatria costuma ser cobrado sob a forma de escore clínico e escolha do esquema terapêutico. Duas confusões recorrentes:
- –Tuberculose ativa vs. Infecção Latente por TB (ILTB): o discriminador é a presença de sintomas e alteração radiológica. Se houvesse apenas PPD reator e contato positivo, mas RX normal e criança assintomática, o diagnóstico seria ILTB (tratada com Isoniazida ou Rifampicina em monoterapia).
- –Esquema adulto (RHZE) vs. Esquema pediátrico < 10 anos (RHZ): o discriminador é a idade (< 10 anos não utiliza Etambutol no esquema básico).
Para memorizar
- –Escore de TB na infância: ≥ 40 pontos = Tuberculose muito provável (iniciar tratamento)
- –TB na criança é paucibacilar: escarro negativo NÃO afasta o diagnóstico
- –Idade < 10 anos: esquema sem Etambutol -> 2 RHZ + 4 RH (total de 6 meses)
- –Pirazinamida é usada APENAS nos 2 primeiros meses (fase de ataque)
- –RX inalterado após antibiótico comum + contato domiciliar com tosse crônica = altíssima suspeição de TB
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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