O que decide a resposta

"Há um mês, o menino espirra pela manhã todos os dias e coça os olhos com frequência", associado a "palidez de mucosa nasal" e "rinorreia aquosa bilateral". Esse quadro clássico de rinite alérgica persistente com impacto na qualidade de vida (sonolência diurna e prejuízo escolar) exige como base do tratamento o corticoide tópico nasal associado à higiene com solução salina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a tétrade clássica da rinite alérgica: espirros matinais em salva, prurido ocular/nasal/faríngeo, rinorreia aquosa e obstrução nasal crônica (que fragmenta o sono e gera sonolência diurna). Ao exame, a palidez da mucosa nasal e a pele xerótica (estigma atópico) reforçam o diagnóstico.

Pela classificação ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), o quadro é classificado como persistente (sintomas diários há 1 mês, ou seja, > 4 dias/semana e > 4 semanas) e moderado a grave (compromete o sono e o rendimento escolar).

No diagnóstico diferencial:

• –Rinossinusite bacteriana aguda: eliminada pela ausência de secreção purulenta, febre, dor facial e pelo tempo de evolução arrastado sem piora aguda (duplo agravamento).
• –Asma: embora compartilhe a base atópica ("uma via aérea, uma doença"), o paciente não apresenta tosse, sibilância ou dispneia que justifiquem corticoterapia inalatória brônquica.
• –Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) isolada: a sonolência é secundária à congestão nasal alérgica; o tratamento da causa reversível precede qualquer medida avançada de via aérea.

Por que acontece

Trata-se de uma reação de hipersensibilidade tipo I mediada por IgE contra aeroalérgenos. O contato com o alérgeno desgranula mastócitos (fase precoce: histamina gerando prurido, espirros e rinorreia aquosa) e deflagra inflamação eosinofílica tardia na mucosa nasal, gerando edema mucoso, obstrução das vias aéreas superiores, sono fragmentado por microdespertares e consequente sonolência diurna.

Conduta

Conforme as diretrizes ARIA e o Consenso Brasileiro sobre Rinite (ASBAI/ABORL-CCF):

• –Base do tratamento na rinite persistente moderada-grave: Corticoide tópico nasal (ex.: budesonida, furoato de mometasona ou furoato de fluticasona, 1 a 2 jatos/narina/dia) mantido de forma contínua com reavaliação clínica em 2 a 4 semanas.
• –Medidas adjuvantes: Lavagem nasal com solução salina isotônica a 0,9% (remove muco e alérgenos).
• –Sintomáticos: Anti-histamínicos orais de 2ª geração (não sedantes) para controle de picos sintomáticos (crises).
• –O que NÃO fazer: Não usar anti-histamínicos de 1ª geração (agravariam a sonolência escolar), não prescrever antibióticos para secreção aquosa sem sinais de infecção bacteriana e não indicar corticoide inalatório pulmonar sem sintomas de via aérea inferior.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais de tratamento da rinite alérgica da ASBAI e do ARIA.

Como isso cai nas provas

Duas confusões frequentes:

• –Rinite alérgica vs. Rinossinusite bacteriana aguda: o discriminador é a secreção (aquosa com prurido e mucosa pálida vs. secreção purulenta espessa com febre, dor facial ou padrão de piora após melhora inicial).
• –Rinite alérgica vs. Asma associada: o discriminador é o sítio sintomático (queixas restritas a nariz e olhos vs. tosse seca noturna, sibilância expiratória e opressão torácica aos esforços).