Homem, 62 anos de idade, com queixa de dor epigástrica, náusea, vômitos e perda ponderal de 12kg nos últimos 4 meses (10% do peso corporal). Etilista de 5 latas de cerveja aos finais de semana; tabagista 25 anos- maço. Realizou endoscopia digestiva alta, com achado de lesão ulcerada e estenosante em região de antro gástrico, impedindo a progressão do aparelho. Anatomopatológico compatível com adenocarcinoma gástrico, moderadamente diferenciado. Tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve com imagem compatível em antro gástrico, sem lesões metastáticas ou acometimento linfonodal. Em relação ao tratamento neste momento, pode-se afirmar que o tratamento adequado é:
A gastrectomia subtotal permite margens cirúrgicas adequadas para lesões de antro, e a linfadenectomia D2 é a extensão padrão para ressecção curativa de adenocarcinoma gástrico invasivo.
A gastrectomia total não é necessária para tumores restritos ao antro, e a quimioterapia intraperitoneal não é conduta padrão de rotina para doença ressecável sem carcinomatose peritoneal.
A linfadenectomia D3 (dissecção para-aórtica estendida) aumenta significativamente a morbimortalidade perioperatória sem demonstrar ganho de sobrevida global em relação à dissecção D2.
A gastroenteroanastomose é um procedimento paliativo para desobstrução em pacientes sem condições de ressecção oncológica ou com metástases à distância (cM1), o que não é o caso do paciente estadiado como M0.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Gástrico
O que decide a resposta
"Lesão ulcerada e estenosante em região de antro gástrico... sem lesões metastáticas ou acometimento linfonodal." A localização no terço distal (antro) permite margem proximal de segurança sem sacrificar todo o órgão, definindo a gastrectomia subtotal, enquanto o padrão oncológico curativo exige a linfadenectomia D2.
Raciocínio clínico
Diante de um adenocarcinoma gástrico distal ressecável e sem metástases à distância (cM0), a cirurgia com intenção curativa é o pilar do tratamento.
A extensão da ressecção gástrica depende da localização do tumor: tumores de antro e piloro são tratados com gastrectomia subtotal (com reconstrução em Y de Roux ou Billroth II), pois preservam reservatório gástrico sem comprometer as margens oncológicas (mínimo de 3 a 5 cm de margem livre para tumores do tipo intestinal e 5 a 8 cm para o tipo difuso). A gastrectomia total fica reservada para tumores do terço proximal, corpo médio alto ou tumores com padrão difuso/infiltrativo extenso (linitis plastica).
Quanto à linfonodectomia, a dissecção a D1 resseca apenas os linfonodos perigástricos imediatos (estações 1 a 6) e está associada a maior taxa de recidiva locorregional. A linfadenectomia D2 (que inclui os linfonodos ao longo dos ramos do tronco celíaco e artéria hepática comum/esplênica, estações 7 a 12a) é o padrão-ouro com intenção curativa. Já a dissecção D3 (para-aórtica) aumenta morbimortalidade sem ganho comprovado de sobrevida em estudos randomizados.
Por que acontece
O adenocarcinoma gástrico dissemina-se precocemente por via linfática através da rica rede submucosa e subserosa em direção aos linfonodos perigástricos e do tronco celíaco. A ressecção D2 remove em bloco os sítios primários e secundários de drenagem linfática, garantindo estadiamento patológico preciso (mínimo de 16 linfonodos avaliados) e controle locorregional ótimo.
Conduta
Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 e reconstrução em Y de Roux, conforme as diretrizes da Associação Brasileira de Câncer Gástrico (ABCG) e do NCCN. Em casos com estadiamento clínico localmente avançado (cT2 ou superior, ou cN+), a quimioterapia perioperatória (esquema FLOT) é considerada padrão associada ao procedimento cirúrgico.
Não realizar linfadenectomia D3 de rotina nem gastrectomia total profilática em lesões distais quando a margem proximal macroscopicamente livre puder ser assegurada. Derivações puramente paliativas (gastroenteroanastomose) são contraindicadas em pacientes com doença localizada e potencialmente curável.
Como isso cai nas provas
- –Gastrectomia total vs. subtotal: o critério de escolha é a topografia da lesão. Antro e corpo distal pedem gastrectomia subtotal; fundo, cárdia e corpo alto exigem gastrectomia total.
- –Linfadenectomia D1 vs. D2: D1 é reservada a tumores precoces (T1a) que não preenchem critérios para ressecção endoscópica; D2 é o padrão-ouro oncológico para tumores invasivos (≥ T1b) ressecáveis.
- –Tumor de GIST gástrico vs. adenocarcinoma: GIST não realiza linfadenectomia de rotina (disseminação hematogênica, ressecção em cunha com margem livre é suficiente), enquanto o adenocarcinoma sempre exige linfadenectomia regrada (D2).
Para memorizar
- –Câncer gástrico de antro/distal ressecável: gastrectomia subtotal
- –Câncer gástrico de corpo alto/fundo/difuso: gastrectomia total
- –Linfadenectomia padrão-ouro curativa: D2 (mínimo de 16 linfonodos analisados)
- –D1: tumores precoces sem indicação endoscópica; D3: não traz benefício e eleva morbidade
- –Obstrução em doença curável: ressecção cirúrgica oncológica, não derivação paliativa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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