O que decide a resposta

"Luana, 28 anos de idade", "nega comorbidades, tabagismo ou história familiar para doença coronariana" e "solicita fazer 'teste da esteira' (ergométrico)". A paciente tem probabilidade pré-teste de coronariopatia virtualmente nula, o que derruba o Valor Preditivo Positivo (VPP) do exame e torna a maioria esmagadora dos resultados anormais falso-positivos. Evitar o exame desnecessário e o consequente risco de iatrogenia define prevenção quaternária.

Raciocínio clínico

A probabilidade pré-teste de DAC em uma mulher de 28 anos, sem fatores de risco e com dor torácica atípica autolimitada (sugestiva de crise de ansiedade/pânico) é inferior a 1-5%.

Vamos aos números: com prevalência estimada de 1% (10 em 1.000 mulheres) e um teste ergométrico com sensibilidade de ~70% e especificidade de ~80%, teríamos:

• –Verdadeiros positivos: 7
• –Falsos positivos: 20% de 990 = 198
• –VPP = 7 / (7 + 198) = 3,4%.

Ou seja, 96,6% dos exames que vierem "positivos" nessa população serão falso-positivos, abrindo a porta para exames invasivos, cateterismos desnecessários e estresse psicológico. A não solicitação do teste protege nossa paciente do sobrediagnóstico e do sobretratamento.

Por que acontece

O Valor Preditivo Positivo é diretamente proporcional à prevalência da doença na população testada. Em populações de baixíssima prevalência, o número absoluto de falsos positivos (gerado pela fração 1 - especificidade) supera amplamente o número de verdadeiros positivos, tornando testes diagnósticos clinicamente prejudiciais se usados de forma indiscriminada.

Conduta

Não solicitar o teste ergométrico, conforme as recomendações da Diretriz de Doença Coronária Crônica (SBC) e da campanha Choosing Wisely. A conduta é acolher a demanda, explicar a inadequação do exame para o seu perfil e investigar a verdadeira etiologia dos sintomas (como transtorno de ansiedade/pânico ou síndrome de hiperventilação). Não se deve solicitar nenhum método alternativo de estresse isquêmico (ecocardiograma de estresse, cintilografia ou angiotomografia coronariana) "por desencargo de consciência".

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta plenamente alinhada às diretrizes clínicas e aos conceitos clássicos de epidemiologia e atenção primária.

Como isso cai nas provas

É muito comum as bancas integrarem cálculos estatísticos à prática clínica e aos níveis de prevenção. Duas confusões clássicas:

• –Prevenção Primária vs. Prevenção Quaternária: o discriminador é o alvo da ação. Prevenção primária visa impedir que a doença apareça atuando nos fatores de risco (ex.: vacinação, combate ao sedentarismo); Prevenção quaternária visa identificar pacientes em risco de sobremedicalização e protegê-los de intervenções médicas excessivas/desnecessárias.
• –Prevenção Secundária vs. Prevenção Quaternária: o discriminador é a indicação do rastreamento. Prevenção secundária detecta doença em fase pré-clínica quando o benefício comprovadamente supera o dano (ex.: mamografia aos 50-69 anos); Prevenção quaternária atua justamente barrando rastreios sem evidência científica (ex.: PSA em jovens sem indicação, teste ergométrico em assintomáticos de baixo risco).