O que decide a resposta

"Atualmente em uso de anticoagulante oral, devido a tromboembolismo pulmonar ocorrido há 1 mês. Antes da internação fazia uso de anticoncepcional oral combinado (ACO)." O evento de tromboembolismo pulmonar recente contraindica formalmente qualquer método contendo estrogênio (Categoria 4 da OMS). O DIU de cobre é um método não hormonal de altíssima eficácia classificado como Categoria 1 (sem restrição ao uso), sendo a escolha indicada.

Raciocínio clínico

A paciente apresentou um tromboembolismo venoso (TEV) provocado pelo uso de anticoncepcional combinado. A primeira decisão mandatória é suspender em definitivo qualquer método com estrogênio, devido ao risco inaceitável de recorrência trombótica.

Frente à necessidade de contracepção eficaz durante o tratamento anticoagulante, o leque se restringe a métodos não hormonais ou de progestágeno isolado:

• –Métodos combinados (pílula, anel, adesivo, injetável mensal): Categoria 4 (risco inaceitável à saúde).
• –DIU de cobre: Categoria 1 (uso sem restrição), pois não possui esteroides sexuais e não altera a hemostasia sistêmica.
• –Progestágeno isolado (minipílula, implante, AMPD): Categoria 2 quando a paciente já está em anticoagulação terapêutica plena. No entanto, a pílula oral isolada possui menor eficácia prática no longo prazo em comparação aos métodos de longa ação (LARCs).
• –Ligadura tubária: procedimento cirúrgico desnecessário neste momento, com risco anestésico e cirúrgico aumentado em vigência recente de anticoagulação.

Por que acontece

O estrogênio sintético (como o etinilestradiol) induz a síntese hepática de fatores pró-coagulantes (fatores II, VII, VIII e fibrinogênio) e reduz anticoagulantes naturais (como a proteína S e antitrombina), elevando o risco de trombose.

O DIU de cobre exerce sua ação contraceptiva por reação inflamatória estéril puramente local no endométrio e citotoxicidade espermática, sem absorção hormonal sistêmica ou interferência na cascata de coagulação.

Conduta

Inserção de DIU de cobre (TCu380A) em ambiente ambulatorial, respaldada pelos Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Contraceptivos da OMS (6ª edição, 2025) e pelas diretrizes da FEBRASGO.

Manter a anticoagulação plena oral conforme o planejamento terapêutico do tromboembolismo pulmonar (habitualmente 3 a 6 meses para eventos provocados). Não prescrever contraceptivos hormonais combinados em nenhuma fase do acompanhamento.

Como isso cai nas provas

História de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar costuma aparecer como contraindicação ao estrogênio. As duas diferenciações principais são:

• –Método combinado versus progestágeno isolado: métodos combinados em vigência de TEV ou com antecedente pessoal são Categoria 4; progestágeno isolado em paciente já em uso de anticoagulação terapêutica é Categoria 2.
• –DIU de cobre versus métodos cirúrgicos definitivos: a laqueadura tubária não é indicada de urgência nem preferível a um LARC reversível em vigência de anticoagulação recente, pelo risco de sangramento cirúrgico.