O que decide a resposta

"Abaulamento de região anexial direita, com sinal de Blumberg positivo" em paciente com febre e corrimento purulento. O achado de massa anexial associado a sinais de peritonite (Blumberg positivo) e dor aguda intensa caracteriza Doença Inflamatória Pélvica complicada (Monif grau IV — abscesso tubo-ovariano roto ou peritonite difusa), o que configura abdome agudo cirúrgico e exige intervenção cirúrgica imediata.

Raciocínio clínico

Nossa paciente jovem apresenta a tríade clássica de DIP: febre, secreção vaginal purulenta e dor à mobilização do colo uterino. A classificação de Monif orienta a conduta:

• –Monif I: Salpingite/endometrite sem peritonite -> Tratamento ambulatorial.
• –Monif II: Salpingite com peritonite pélvica -> Internação e antibioticoterapia parenteral.
• –Monif III: Abscesso tubo-ovariano íntegro -> Internação e antibioticoterapia parenteral (drenagem se refratário).
• –Monif IV: Abscesso tubo-ovariano roto ou peritonite generalizada (abdome cirúrgico) -> Abordagem cirúrgica de urgência.

A presença de abaulamento anexial (abscesso) com irritação peritoneal franca (Blumberg positivo) e dor intensa define Monif IV / abdome agudo, indicando laparotomia exploradora associada à antibioticoterapia. O diagnóstico diferencial cirúrgico imediato inclui apendicite aguda perfurada (que também exigiria cirurgia) e torção anexial.

Por que acontece

A infecção ascendente atinge as tubas e ovários formando um abscesso tubo-ovariano. Quando ocorre rotura ou extravasamento do conteúdo purulento para a cavidade peritoneal livre, há peritonite bacteriana aguda, manifestada clinicamente por descompressão brusca dolorosa (Blumberg positivo) e risco iminente de sepse.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de IST do Ministério da Saúde (2022) e diretrizes do CDC (2021), a presença de abscesso tubo-ovariano roto, sepse ou falha terapêutica impõe exploração cirúrgica de emergência (laparoscopia ou laparotomia exploradora) associada a antibioticoterapia venosa de amplo espectro (ex.: Ceftriaxona + Doxiciclina + Metronidazol ou Ampicilina-Sulbactam). Não se deve postergar a cirurgia com antibioticoterapia isolada diante de peritonite com suspeita de rotura.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada à classificação clássica de Monif. Embora a videolaparoscopia seja a via cirúrgica minimamente invasiva preferida na prática atual quando disponível e em paciente estável, a laparotomia exploradora permanece a resposta correta e clássica em provas para o estágio Monif IV.

Como isso cai nas provas

DIP costuma ser cobrada por meio da classificação de gravidade (Monif) e indicação do local de tratamento (ambulatorial vs. hospitalar vs. cirúrgico). As principais confusões são:

• –Monif I vs. Monif II/III: O discriminador é a gravidade clínica, presença de peritonite pélvica ou abscesso anexial (que exigem internação imediata).
• –Monif III (abscesso íntegro) vs. Monif IV (abscesso roto/peritonite): O discriminador é a presença de irritação peritoneal franca (Blumberg positivo) ou instabilidade hemodinâmica — abscesso íntegro recebe tentativa de antibioticoterapia venosa hospitalar; abscesso roto ou peritonite exige cirurgia imediata.