Mulher, 37 anos de idade, iniciou novo relacionamento e vem para consulta desejando iniciar método contraceptivo. Tabagista de 1 maço de cigarro por dia, sem comorbidades prévias. Pressão arterial: 120 x 70 mmHg, IMC: 27 kg/m2 , exame ginecológico sem alterações. Ultrassonografia transvaginal com útero bicorno. Qual é o método indicado?
O anel vaginal contém etinilestradiol e progestagênio, enquadrando-se como Categoria 4 da OMS em mulheres com ≥ 35 anos e tabagismo de ≥ 15 cigarros/dia.
O anticoncepcional hormonal oral combinado contém estrogênio, o que impõe risco inaceitável de trombose e eventos cardiovasculares maiores nessa faixa etária com carga tabágica elevada (Categoria 4 da OMS).
Métodos de barreira (como o preservativo masculino ou feminino) são classificados como Categoria 1 da OMS (sem restrição de uso), não sofrem impacto pelo tabagismo e protegem contra ISTs na nova parceria.
O adesivo transdérmico libera estrogênio sistemicamente e compartilha as mesmas contraindicações formais (Categoria 4 da OMS) dos demais métodos combinados.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"Mulher, 37 anos de idade" e "Tabagista de 1 maço de cigarro por dia". A combinação de idade ≥ 35 anos com tabagismo ≥ 15 cigarros/dia (1 maço = 20 cigarros) classifica qualquer método hormonal combinado contendo estrogênio como Categoria 4 da OMS (risco inaceitável à saúde), o que elimina anel, pílula combinada e adesivo.
Raciocínio clínico
A análise das opções revela que anel vaginal (A), anticoncepcional oral combinado (B) e adesivo transdérmico (D) compartilham a mesma limitação biológica: todos contêm estrogênio associado a progestagênio.
O estrogênio administrado por qualquer via (oral, transdérmica ou vaginal) atua em sinergia com as toxinas do cigarro, elevando de forma exponencial a incidência de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e tromboembolismo venoso. Por isso, a regra da OMS para tabagismo pesado (≥ 15 cigarros/dia) em mulheres a partir dos 35 anos não abre exceção para vias não orais.
O achado ultrassonográfico de "útero bicorno" traria restrição adicional à inserção de dispositivos intrauterinos (DIU de cobre ou SIU de levonorgestrel são Categoria 4 na presença de anomalia anatômica que distorça a cavidade uterina). Dentre as alternativas oferecidas pela questão, a única opção segura e sem restrições clínicas é o método de barreira (Categoria 1 da OMS), que ainda atende à necessidade de proteção contra infecções sexualmente transmissíveis em uma nova parceria.
Por que acontece
O etinilestradiol estimula a síntese hepática de fatores pró-coagulantes (fibrinogênio, fatores VII, VIII e X) e reduz anticoagulantes naturais (como a proteína S e a antitrombina).
O tabagismo induz disfunção endotelial e ativação plaquetária crônica. A sobreposição desses dois estímulos em uma vasculatura já sob influência da idade (≥ 35 anos) multiplica o risco de eventos trombóticos arteriais e venosos.
Conduta
Prescrever métodos livres de estrogênio ou métodos de barreira, conforme os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Contraceptivos da OMS (6ª edição, 2025).
As opções hormonais seguras para esta paciente seriam os progestágenos isolados: implante subdérmico de etonogestrel (Categoria 1), minipílula/desogestrel oral (Categoria 1) ou injetável trimestral de acetato de medroxiprogesterona (Categoria 1 para tabagistas).
Não prescrever contraceptivos hormonais combinados por nenhuma via (oral, adesivo, anel ou injetável mensal) e não indicar DIU sem avaliar a viabilidade da cavidade uterina frente à malformação mulleriana.
Como isso cai nas provas
Tabagismo e contracepção costuma gerar confusão nos limites de corte e na via de administração:
- –Tabagista < 35 anos: o método combinado é Categoria 2 (benefícios superam riscos), enquanto a partir de 35 anos torna-se Categoria 3 (< 15 cigarros/dia) ou Categoria 4 (≥ 15 cigarros/dia).
- –Via não oral (anel ou adesivo) vs via oral: a presença de estrogênio contraindica o método como Categoria 4 independente da via de administração.
Para memorizar
- –Idade ≥ 35 anos + tabagismo ≥ 15 cigarros/dia = método combinado é Categoria 4 (proibido)
- –A contraindicação do estrogênio independe da via (oral, adesivo, anel ou injetável mensal)
- –Métodos com progestágeno isolado (implante, minipílula, AMPD) são permitidos no tabagismo
- –Distorção de cavidade uterina (útero bicorno) contraindica DIU (Categoria 4)
- –Preservativo é Categoria 1 da OMS e essencial no início de novas parcerias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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