O que decide a resposta

"Na = 147 mEq/L", "Cl 123 mmol/L" e "HCO3 = 15 mEq/L". A conta do ânion gap define o caso: 147 - (123 + 15) = 9 mEq/L, perfeitamente dentro da faixa de referência normal (8 a 12 mEq/L). O paciente apresenta uma acidose metabólica hiperclorêmica (com ânion gap normal), cuja etiologia clássica é a perda digestiva de bicarbonato, como na diarreia por infecção viral (enterovírus).

Raciocínio clínico

Diante de uma gasometria com pH = 7,24 e HCO3 = 15 mEq/L, temos uma acidose metabólica pura (pCO2 esperada = 1,5 × 15 + 8 ± 2 = 30,5 ± 2 mmHg, exatamente condizente com a pCO2 medida de 30 mmHg). O passo seguinte obrigatório é o cálculo do ânion gap sérico:

• –AG = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻) = 147 - (123 + 15) = 9 mEq/L (normal: 8 a 12 mEq/L).

Com ânion gap normal e hipercloremia (Cl = 123 mmol/L), o diagnóstico diferencial se restringe a perdas gastrointestinais de bicarbonato (diarreia, fístulas) ou perdas renais (acidoses tubulares renais).

As outras alternativas são causas clássicas de acidose metabólica com ânion gap ELEVADO:

• –Cetoacidose diabética: acúmulo de acetoacetato e beta-hidroxibutirato.
• –Intoxicação por salicilato: acúmulo de salicilato e lactato/cetoácidos.
• –Lesão renal aguda: retenção de ânions orgânicos e inorgânicos (sulfatos, fosfatos).

Portanto, a única condição associada a ânion gap normal dentre as listadas é a infecção gastrointestinal (enterovírus).

Por que acontece

Na diarreia aguda (como na enterite viral), há perda excessiva de secreções entéricas ricas em bicarbonato. Para manter a eletroneutralidade plasmática frente à redução do HCO3⁻, os rins retêm cloreto, gerando hipercloremia e mantendo o ânion gap sérico inalterado.

Conduta

A abordagem da acidose metabólica hiperclorêmica por perda digestiva baseia-se na hidratação venosa e reposição volêmica com soluções balanceadas cristaloides (como Ringer Lactato ou Plasma-Lyte), evitando solução salina a 0,9% (que piora a hipercloremia e a acidose). O que NÃO fazer: não prescrever bicarbonato de sódio intravenoso de rotina, a menos que o pH esteja criticamente baixo (< 7,10 a 7,20) e refratário à ressuscitação volêmica adequada.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e dados precisos para o cálculo gasométrico. O enunciado exigiu do candidato o cálculo do ânion gap para diferenciar causas de acidose metabólica sem dar a dica clínica óbvia de diarreia no texto, focando estritamente na interpretação laboratorial.

Como isso cai nas provas

A cobrança típica exige o cálculo sequencial: compensação respiratória pela fórmula de Winter seguida da diferenciação pelo ânion gap. As principais confusões com discriminadores concretos são:

• –Acidose com AG normal vs. Acidose com AG elevado: o discriminador matemático é o ponto de corte do ânion gap (AG > 12 mEq/L define AG elevado; AG entre 8 e 12 mEq/L define AG normal).
• –Perda digestiva (diarreia) vs. Acidose Tubular Renal (ATR): ambas dão AG sérico normal, mas o discriminador é o ânion gap urinário (AGU = Na_u + K_u - Cl_u), que é negativo na diarreia (excreção de amônio preservada) e positivo na ATR.