Mulher, 74 anos de idade, com antecedente de acidente vascular isquêmico há 8 anos, sem sequelas, com bom controle da pressão arterial, em uso de anlodipino 10 mg/dia. Em sua última consulta, apresentou diário de controle pressórico repleto de valores fora da meta, (valores de pressão arterial sistólica sempre em torno de 190 mmHg). A paciente negava qualquer mudança de dieta ou má aderência medicamentosa. Optou-se pela introdução de enalapril e hidroclorotiazida. Na consulta de retorno, após o uso das medicações, a paciente traz exames laboratoriais com creatinina = 2,8 mg/dL (valor prévio = 1,3 mg/dL); ureia = 196 mg/dL; K = 5,1 mEq/L. As condutas medicamentosa e diagnóstica para esta devem ser, respectivamente:
O alisquireno é um inibidor direto da renina e atua no mesmo eixo farmacológico do enalapril, mantendo a vasodilatação da arteríola eferente e perpetuando a lesão renal aguda; além disso, o exame de imagem indicado é o Doppler vascular das artérias renais, não o USG de abdome simples.
A suspensão do IECA (enalapril) é mandatória pelo aumento da creatinina superior a 30% (subiu 115%), e o ultrassom com Doppler de artérias renais é o exame de triagem não invasivo de primeira linha para confirmar estenose de artéria renal.
A piora aguda da função renal e a hipercalemia foram deflagradas pela inibição da angiotensina II pelo enalapril sobre a arteríola eferente, não pela hidroclorotiazida.
A dosagem da relação aldosterona/renina é o teste de triagem para hiperaldosteronismo primário, enquanto o quadro de piora funcional renal pós-IECA em idosa aterosclerótica exige avaliação anatômica e hemodinâmica vascular com USG Doppler.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Hipertensão Secundária
O que decide a resposta
"Optou-se pela introdução de enalapril e hidroclorotiazida... creatinina = 2,8 mg/dL (valor prévio = 1,3 mg/dL)". A conta é simples: a creatinina subiu de 1,3 para 2,8 mg/dL, o que representa um aumento de 115%, superando com folga o limite aceitável de 30% após introdução de IECA ou BRA. Em uma idosa com doença aterosclerótica prévia (AVEi prévio) e perda súbita do controle pressórico, essa elevação abrupta sela a forte suspeita de estenose bilateral de artéria renal (ou em rim único), impondo a suspensão imediata do enalapril e a realização de ultrassonografia com doppler de artérias renais.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem 74 anos, histórico de aterosclerose (AVEi) e estabilidade pressórica prévia, mas evoluiu com hipertensão resistente de início tardio (PAS 190 mmHg). Diante da introdução do enalapril, apresentou lesão renal aguda significativa (aumento de 115% na creatinina) e hipercalemia leve (K = 5,1 mEq/L).
No diagnóstico diferencial de hipertensão secundária:
- –Hiperaldosteronismo primário: cursa com renina suprimida e frequentemente hipocalemia, sem relação direta com queda abrupta da função renal ao usar IECA.
- –Feocromocitoma: manifesta-se tipicamente com a tríade de cefaleia, sudorese e taquicardia em paroxismos, não explicando a deterioração renal pós-enalapril.
- –Estenose de artéria renal aterosclerótica: encaixa perfeitamente no perfil epidemiológico (idoso, vascularopata, descontrole pressórico recente) e fisiopatológico (perda de filtração glomerular após inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona).
Por que acontece
Na estenose bilateral de artéria renal, a pressão de perfusão intraglomerular é mantida criticamente pela vasoconstrição da arteríola eferente, mediada pela angiotensina II. Ao introduzir o enalapril (IECA), bloqueia-se a síntese de angiotensina II, promovendo vasodilatação da arteríola eferente, queda abrupta da pressão de filtração intraglomerular e elevação aguda da creatinina sérica.
Conduta
Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (SBC 2020):
- –Suspender imediatamente o IECA (enalapril) diante de aumento da creatinina sérica > 30% em relação ao basal.
- –Solicitar Ultrassonografia com Doppler de artérias renais como exame inicial de imagem para rastreamento (método não invasivo e livre de contraste nefrotóxico).
- –O que NÃO fazer: nunca prescrever outro bloqueador do sistema renina-angiotensina (como alisquireno ou BRA) neste contexto, pois o mecanismo hemodinâmico de dano é idêntico.
Leitura crítica da questão
Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. A questão constrói o cenário clássico de livro com dados laboratoriais e cronologia inequívocos.
Como isso cai nas provas
Principais confusões no tema:
- –Hiperaldosteronismo primário: o discriminador é a presença de hipocalemia espontânea/induzida por diurético com relação aldosterona/atividade de renina plasmática (ARR) elevada (> 30), sem lesão renal aguda pós-IECA.
- –Feocromocitoma: o discriminador é a presença de sintomas adrenérgicos paroxísticos e o diagnóstico laboratorial via dosagem de metanefrinas plasmáticas ou urinárias fracionadas.
Para memorizar
- –Aumento de creatinina > 30% após início de IECA ou BRA = suspeitar de estenose bilateral de artéria renal.
- –Conduta medicamentosa imediata: suspender o IECA/BRA.
- –Exame inicial de escolha: USG com Doppler de artérias renais (não invasivo e sem contraste).
- –Idoso aterosclerótico com descontrole pressórico súbito e piora da função renal = estenose renovascular aterosclerótica.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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