O que decide a resposta

"Richmond Agitation Scale (RASS) = 0, sem sedação, estável hemodinamicamente, sem drogas vasoativas. Parâmetros no ventilador mecânico nas últimas 24 horas: PEEP 5 cmH2O, suporte 5 cmH2O, FiO2 40%, saturação periférica de O2 = 93%, frequência respiratória = 22 incursões/minuto." Este trecho descreve um paciente que cumpriu todos os critérios de prontidão para o desmame e acabou de tolerar suporte ventilatório mínimo (pressão de suporte de 5 e PEEP de 5), o que fecha a indicação de extubação imediata.

Raciocínio clínico

O paciente superou a fase inflamatória crítica da SDRA por COVID-19 (que exigiu prona há 4 dias). Hoje, o quadro mudou completamente de figura:

• –Causa base em resolução;
• –Sem sedativos e com nível de consciência adequado (RASS 0);
• –Estabilidade hemodinâmica sem drogas vasoativas;
• –Troca gasosa satisfatória (SatO2 93%) com parâmetros mínimos (PEEP 5 cmH2O, FiO2 40%) e sem taquipneia (FR 22 irpm) em modo espontâneo (PSV 5 cmH2O).

Manter o tubo endotraqueal nesse cenário só acrescenta risco de pneumonia associada à ventilação mecânica e lesão traqueal. O próximo passo obrigatório é extubá-lo e fornecer suporte de oxigênio não invasivo. Retornar a modos controlados (PCV/VCV) ou aprofundar sedação configuraria uma regressão iatrogênica injustificável.

Por que acontece

Com a resolução do dano alveolar difuso da SDRA, a complacência pulmonar melhora e o trabalho respiratório diminui. O paciente recupera o controle neural do drive respiratório e força muscular suficiente para ventilar espontaneamente, não dependendo mais de pressão positiva elevada para recrutar alvéolos.

Conduta

Segundo as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (AMIB/SBPT): preenchidos os critérios de prontidão para o desmame, realiza-se o Teste de Respiração Espontânea (TRE) em PSV 5–7 cmH2O com PEEP 5 cmH2O ou em Tubo T por 30 a 120 minutos. Se o paciente mantiver estabilidade clínica (FR < 30–35 irpm, SpO2 ≥ 90%, sem esforço respiratório ou instabilidade hemodinâmica), a conduta é extubação imediata, seguida de oxigenioterapia profilática/suporte não invasivo (CNAF ou VNI). Não reiniciar sedação e não postergar a extubação.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo, conduta atual.

Como isso cai nas provas

As questões de ventilação dividem-se centralmente em duas etapas: ajuste inicial/protetor na fase aguda versus critérios de desmame e extubação.

Confusões recorrentes:

• –Indicação de Prona: indicada apenas na SDRA moderada a grave com relação PaO2/FiO2 < 150 mmHg sob ventilação protetora; o paciente da questão está no polo oposto, com P/F estimada acima de 220 e parâmetros basais.
• –Falha no TRE vs. Prontidão para Extubação: a presença de FR > 35 irpm, SpO2 < 90%, taquicardia ou uso de musculatura acessória indica falha do teste e retorno aos parâmetros prévios; a manutenção de FR 22 irpm e SpO2 93% com PS 5 cmH2O define sucesso do teste.