O que decide a resposta

"Mora com a mãe, que há uma semana teve diagnóstico de tuberculose pulmonar" + "assintomática" + "PPD = 10mm". Em contatos intradomiciliares, um PPD ≥ 5 mm define infecção latente por tuberculose (ILTB). O passo obrigatório antes de iniciar o tratamento da ILTB é realizar a radiografia de tórax para descartar doença ativa. Com o exame normal em paciente assintomática, prescreve-se o tratamento preventivo com isoniazida.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é contato próximo de um caso bacilífero e apresentou viragem/reação tuberculínica significativa (10 mm, acima do ponto de corte de 5 mm para contatos).

O que mais poderia ser feito?

• –Colher escarro (BAAR ou TRM-TB)? Não, porque Marina está assintomática e não tosse.
• –Iniciar esquema RIPE de imediato? Não, pois ela não tem diagnóstico de tuberculose ativa.
• –Iniciar isoniazida diretamente sem exame de imagem? Errado. Se ela tiver uma lesão pulmonar incipiente assintomática (doença ativa), o uso de monoterapia com isoniazida selecionará cepas resistentes de Mycobacterium tuberculosis. Por isso, a radiografia de tórax é o divisor de águas mandatório: se normal, fecha ILTB e inicia o tratamento profilático; se alterada, investiga-se doença ativa com exames microbiológicos.

Por que acontece

Após a inalação do bacilo e sua contenção pelos macrófagos alveolares em granulomas, desenvolve-se imunidade celular mediada por linfócitos T. A aplicação do derivado proteico purificado (PPD) gera uma reação de hipersensibilidade do tipo IV (tardia) em 48 a 72 horas, evidenciando o contato prévio com o bacilo mesmo na ausência de multiplicação ativa da doença.

Conduta

Ministério da Saúde (Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil):

• –Solicitar radiografia de tórax para todo contato com PPD ≥ 5 mm ou IGRA positivo, a fim de excluir TB ativa.
• –Com radiografia de tórax normal e ausência de sintomas: iniciar o tratamento da ILTB com Isoniazida (5 a 10 mg/kg/dia, dose máxima de 300 mg/dia) por 180 a 270 doses (6 a 9 meses), ou esquema alternativo com Rifampicina (10 mg/kg/dia por 4 meses / 120 doses) ou esquema 3HP (Rifapentina + Isoniazida semanal por 12 semanas).
• –O que NÃO fazer: nunca prescrever monoterapia para ILTB sem radiografia de tórax prévia.

Leitura crítica da questão

Questão direta e limpa, com gabarito único. O enunciado traz todos os dados necessários e a conduta cobrada (isoniazida por 6 meses após Rx normal) segue plenamente as diretrizes vigentes, embora hoje já existam esquemas profiláticos mais curtos como opções formais.

Como isso cai nas provas

As confusões mais recorrentes são:

• –Tuberculose Ativa vs. Latente: o discriminador é a clínica associada à radiografia de tórax. Tuberculose ativa exige múltiplos fármacos (RIPE por 6 meses); ILTB exige monoterapia/profilaxia após afastar lesão radiológica.
• –Ponto de corte do PPD em contatos vs. população geral: em contatos intradomiciliares, pessoas vivendo com HIV e imunossuprimidos, o teste é considerado positivo a partir de 5 mm, e não 10 mm.