O que decide a resposta

A tríade de sintomas de armazenamento com gatilho neurológico: "urgência", "aumento da frequência urinária (10 micções por dia), acordando 3 vezes à noite para urinar" somados ao histórico de "acidente vascular encefálico há 1 ano". O quadro clínico de urgência associado a polaciúria e noctúria após lesão do sistema nervoso central define hiperatividade detrusora e incontinência urinária de urgência (IUU).

Raciocínio clínico

A abordagem das queixas urinárias divide os sintomas em perda aos esforços versus urgência/armazenamento:

• –Incontinência urinária de urgência (IUU): nossa paciente tem urgência miccional clássica, polaciúria (> 8 micções/dia) e noctúria (≥ 2 episódios/noite), deflagrados após evento neurológico (AVE). É o diagnóstico definitivo.
• –Incontinência urinária de esforço (IUE): descartada pela ausência completa de queixa de perda associada a aumento da pressão intra-abdominal (tosse, espirro, riso, exercício físico).
• –Incontinência urinária mista (IUM): exigiria a combinação documentada de queixas de esforço e de urgência, o que não ocorre aqui.
• –Incontinência por transbordamento: decorre de hipocontratilidade detrusora grave ou obstrução infravesical importante, cursando com resíduo pós-miccional elevado e gotejamento contínuo, sem a síndrome de urgência/frequência típica pós-AVE.

Por que acontece

Lesões neurológicas suprapontinas (como o AVE) interrompem as vias inibitórias do córtex cerebral sobre o centro pontino da micção. Sem essa inibição central, ocorrem contrações involuntárias do músculo detrusor durante a fase de enchimento vesical (hiperatividade detrusora neurogênica), gerando a sensação súbita e inadiável de urinar (urgência), polaciúria e noctúria.

Conduta

A conduta inicial segue as diretrizes da FEBRASGO e da ICS (International Continence Society):

• –1ª linha: Terapia comportamental (treinamento vesical, controle da ingesta hídrica e cafeína, diário miccional) associada ou não à fisioterapia pélvica.
• –2ª linha: Farmacoterapia com antimuscarínicos (ex.: oxibutinina 5 mg VO 2 a 3x/dia, solifenacina 5 mg VO 1x/dia) ou agonista beta-3 adrenérgico (mirabegrona 25 a 50 mg VO 1x/dia, especialmente útil em idosos para evitar efeitos adversos cognitivos e retenção).
• –O que NÃO fazer: Cirurgia de sling de uretra média (exclusiva para incontinência de esforço; em paciente com hiperatividade detrusora, pode agravar a urgência ou causar retenção urinária real).

Leitura crítica da questão

A menção a "retenção urinária" no texto é truncada, já que o quadro descrito detalha claramente a síndrome da bexiga hiperativa/urgência; no entanto, o conjunto dos dados (polaciúria, noctúria, urgência e AVE prévio) não deixa dúvida de que o diagnóstico cobrado é a incontinência urinária de urgência.

Como isso cai nas provas

As provas cobram a diferenciação clínica direta entre os tipos de incontinência por meio de seus discriminadores clássicos:

• –Incontinência de esforço (IUE): perda sincrônica a manobras de Valsalva (tosse, espirro), sem urgência prévia. O estudo urodinâmico mostra perda sem contração detrusora (pressão de perda ao esforço).
• –Incontinência de urgência (IUU): perda precedida por desejo inadiável de urinar, associada a polaciúria e noctúria, frequentemente ligada a causas neurológicas (AVE, Parkinson) ou idiopática. O estudo urodinâmico mostra contrações involuntárias do detrusor.