O que decide a resposta

"Dor abdominal há 3 dias, em hipocôndrio direito, associada a náusea e episódios de febre" com "sinal de Murphy positivo" e "anictérica". A dor inflamatória mantida em hipocôndrio direito com febre e Murphy positivo define colecistite aguda litiásica; o exame de imagem inicial de escolha (primeira linha, alta sensibilidade e especificidade para litíase e sinais inflamatórios parietais) é a ultrassonografia de abdome superior.

Raciocínio clínico

A tríade de dor em hipocôndrio direito (> 6 horas / dias), febre e sinal de Murphy positivo aponta diretamente para colecistite aguda.

• –Por que não é cólica biliar simples? A cólica biliar dura menos de 6 horas, não cursa com febre nem com irritação peritoneal localizada (Murphy negativo).
• –Por que não é colangite aguda? A colangite exige a Tríade de Charcot (febre, dor em hipocôndrio direito E icterícia); o enunciado destaca ativamente que a paciente está "anictérica" e "nega sintomas colestáticos".
• –Por que não é coledocolitíase primária/isolada? A coledocolitíase manifesta-se tipicamente com icterícia flutuante e padrão colestático laboratorial, sem febre ou Murphy positivo a menos que complique com colangite ou pancreatite.
• –Por que não apendicite? Embora possa ter apresentações atípicas, a topografia em hipocôndrio direito com Murphy positivo direciona com clareza à vesícula biliar.

Por que acontece

A impactação sustentada de um cálculo no ducto cístico causa estase biliar, aumento da pressão intraluminal, isquemia da mucosa e liberação de mediadores inflamatórios locais (prostaglandinas). A inflamação estende-se à parede da vesícula e ao peritônio parietal adjacente; ao inspirar profundamente com a palpação subcostal, a vesícula inflamada toca a mão do examinador, provocando dor súbita e interrupção inspiratória (sinal de Murphy).

Conduta

Conforme as Diretrizes de Tokyo 2018 (TG18):

• –Diagnóstico: Ultrassonografia de abdome superior como exame de escolha inicial (avalia cálculos, espessamento de parede > 4 mm, líquido perivesicular e Murphy ultrassonográfico).
• –Tratamento: Colecistectomia videolaparoscópica precoce (idealmente realizada em até 7 dias do início dos sintomas, preferencialmente nas primeiras 72 horas de internação), associada à antibioticoterapia venosa (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou ampicilina/sulbactam) e analgesia/hidratação.
• –O que NÃO fazer: Adiar a cirurgia para "esfriar o processo" em paciente estável ou solicitar tomografia/ressonância antes do ultrassom, pois o USG tem acurácia superior para cálculos biliares e é livre de radiação.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e clássica: gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes internacionais atuais (Tokyo 2018).

Como isso cai nas provas

Ela é classicamente cobrada em diagnósticos sindrômicos e diferenciais de via biliar. As principais confusões com seus discriminadores são:

• –Colangite Aguda: o discriminador obrigatório é a icterícia (Tríade de Charcot = dor + febre + icterícia). Colecistite não complicada cursa classicamente anictérica.
• –Cólica Biliar simples: o discriminador é a duração e a febre — cólica biliar dura < 6 horas, alivia espontaneamente ou com antiespasmódico, sem febre e com Murphy negativo.
• –Coledocolitíase: o discriminador é o padrão colestático (icterícia, colúria, acolia) e ausência de sinais de peritonite na vesícula.