Homem, 56 anos de idade, com diagnóstico de cirrose hepática de etiologia alcóolica, no ambulatório com queixa, há 1 mês, de aumento progressivo do volume abdominal. Nega perda ponderal quantificada, febre, dispneia ou outros sintomas. Nega uso de medicações e refere estar abstêmio há 3 meses. Ao exame físico: BEG, alerta e orientado no tempo e no espaço. Frequência respiratória = 18 movimentos/minuto; Pressão arterial = 100 x 70 mmHg. Frequência cardíaca = 80 batimentos/minuto. Coração e pulmões, sem alterações. Abdome globoso, normotenso, sinal de piparote positivo, indolor a palpação, sem visceromegalia. Aparelho locomotor sem alterações. Após otimização terapêutica, durante meses o paciente manteve-se muito bem. Na última semana os familiares contam que o paciente tem “dormido o dia todo e ficado acordado à noite”. Negam confusão mental, agressividade ou outros sintomas neurológicos. Ao ser questionado, o paciente relata obstipação intestinal nos últimos dias. Deve-se neste momento:
A queixa de inversão do ciclo sono-vigília traduz encefalopatia hepática inicial precipitada pela constipação; o uso de laxativos osmóticos (lactulose) trata o fator deflagrador e reduz a absorção intestinal de amônia.
A colonoscopia é um exame invasivo, com risco de complicações e preparo intestinal arriscado no cirrótico, sem indicação frente a um quadro típico de encefalopatia hepática desencadeada por constipação.
A pesquisa de sangue oculto não tem utilidade na abordagem aguda da encefalopatia hepática; se houvesse suspeita de sangramento gastrointestinal como gatilho, a apresentação seria macroscópica (melena ou hematêmese), exigindo endoscopia digestiva alta.
O uso de benzodiazepínicos como o clonazepam é contraindicado no paciente cirrótico com alteração do sono, pois potencializa a ação do GABA no sistema nervoso central e pode precipitar graus graves de encefalopatia e coma.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Encefalopatia Hepática
O que decide a resposta
“Dormido o dia todo e ficado acordado à noite” somado a “relata obstipação intestinal nos últimos dias”. A inversão do ciclo sono-vigília em um paciente cirrótico é a manifestação inicial clássica (Grau 1 de West Haven) de encefalopatia hepática, e a constipação intestinal é o fator precipitante evidente que precisa ser tratado de imediato com laxativos osmóticos (como a lactulose).
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem cirrose hepática e apresenta alteração precoce do padrão de sono associada à retenção fecal.
O raciocínio clínico exige identificar duas coisas: a complicação e o gatilho.
- –Complicação: Encefalopatia Hepática Grau 1 (West Haven), caracterizada por distúrbio de atenção, irritabilidade leve ou alteração do ciclo sono-vigília, ainda sem confusão mental franca ou asterixis incapacitante.
- –Gatilho: a obstipação intestinal recente aumentou a proliferação bacteriana e a absorção de compostos nitrogenados (especialmente amônia).
O que elimina as outras condutas? Iniciar sedativos/benzodiazepínicos (clonazepam) para tratar a "insônia" é proscrito, pois os benzodiazepínicos potencializam a neurotransmissão GABAérgica no SNC e podem precipitar coma hepático. Colonoscopia e pesquisa de sangue oculto não têm indicação diagnóstica de urgência neste contexto de disfunção cognitiva subclínica associada a constipação funcional. A prioridade imediata é restaurar o trânsito intestinal e reduzir a amoniemia.
Por que acontece
A constipação prolonga o tempo de permanência das fezes no cólon, aumentando a degradação bacteriana de substratos proteicos e a absorção de amônia pela circulação portal. Com a perda do parênquima hepático e a presença de shunts portossistêmicos, a amônia atinge o sistema nervoso central, é metabolizada a glutamina pelos astrócitos e gera estresse osmótico/oxidativo, desregulando os centros promotores do sono e do ritmo circadiano.
Conduta
Diretrizes conjuntas AASLD/EASL para Encefalopatia Hepática:
- –Tratamento de primeira linha: Lactulose por via oral (20 a 30 g / 30 a 45 mL, 2 a 3 vezes ao dia), ajustando a dose para atingir o alvo de 2 a 3 evacuações de consistência pastosa por dia.
- –O que NÃO fazer: Nunca prescrever hipnóticos, opioides ou benzodiazepínicos (ex.: clonazepam, zolpidem) para queixa de alteração do sono em pacientes cirróticos sem antes excluir/tratar encefalopatia hepática.
Leitura crítica da questão
Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada à prática clínica e às diretrizes internacionais atuais.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer na forma de identificação de fator precipitante e escolha terapêutica. Confusões frequentes:
- –Insônia primária vs. Encefalopatia Hepática Grau 1: o discriminador é a inversão do ciclo sono-vigília em paciente cirrótico — a conduta é lactulose, sendo os benzodiazepínicos contraindicados.
- –Hemorragia digestiva alta vs. Constipação como gatilho de encefalopatia: o discriminador na constipação é a ausência de melena/hematêmese e história de dias sem evacuar; no sangramento, a conduta prioriza ressuscitação volêmica, EDA precoce e vasoconstritores esplâncnicos, enquanto na constipação o manejo é exclusivamente com laxativos e hidratação.
Para memorizar
- –Cirrótico com sono de dia e acordado à noite = Encefalopatia Hepática Grau 1 (West Haven).
- –Encefalopatia hepática sempre exige busca e correção do gatilho (constipação, infecção/PBE, sangramento, desidratação/diuréticos, hipocalemia).
- –Primeira linha farmacológica: Lactulose via oral (alvo: 2 a 3 evacuações pastosas/dia).
- –Benzodiazepínicos e sedativos são terminantemente proibidos na suspeita de encefalopatia.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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