O que decide a resposta

"Homem, 56 anos de idade, com diagnóstico de cirrose hepática de etiologia alcóolica... queixa, há 1 mês, de aumento progressivo do volume abdominal... sinal de piparote positivo, indolor a palpação". Diante de um primeiro episódio de ascite (ou ascite de início recente) em paciente com cirrose, a paracentese diagnóstica é mandatória para confirmar a etiologia (cálculo do GASA) e rastrear infecção assintomática (Peritonite Bacteriana Espontânea - PBE).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta ascite clinicamente evidente pela primeira vez.

• –O abdome é descrito como "normotenso" e o paciente está sem dispneia ou dor: não há indicação de paracentese de grande volume (alívio), que é reservada para ascite tensa ou refratária com restrição respiratória/desconforto significativo.
• –Não há febre, dor abdominal ou sinais de sepse, e mesmo se houvesse suspeita clínica de PBE, a punção diagnóstica sempre precede qualquer terapia antimicrobiana.
• –Logo, a prioridade absoluta é coletar uma amostra de líquido ascítico (20 a 50 mL) para citologia total e diferencial, dosagem de albumina/proteínas e cultura.

Por que acontece

A hipertensão portal associada à vasodilatação arterial esplâncnica ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, gerando retenção renal de água e sódio com transudação de líquido para a cavidade peritoneal. A análise do líquido ascítico confirma o mecanismo por hipertensão portal (GASA ≥ 1,1 g/dL) e afasta translocação bacteriana com infecção espontânea (neutrófilos ≥ 250/mm³).

Conduta

Diretrizes da AASLD e EASL: realizar paracentese diagnóstica à beira do leito colhendo líquido para contagem de células/polimorfonucleares, dosagem de albumina e proteína total, além de inoculação imediata em frascos de hemocultura. O que NÃO fazer: não iniciar diuréticos ou antibióticos às cegas antes da punção diagnóstica, nem realizar paracentese evacuadora de grande volume sem que haja ascite tensa que a justifique.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta plenamente alinhada às diretrizes atuais de hepatologia.

Como isso cai nas provas

Cai prioritariamente como indicação de conduta inicial e interpretação do líquido. As principais confusões são:

• –Paracentese diagnóstica vs. Paracentese de alívio: a diagnóstica (20 a 50 mL) é obrigatória em toda ascite nova ou admissão hospitalar; a de alívio (> 5 litros) exige ascite tensa ou desconforto respiratório (e reposição de albumina se > 5L).
• –Tratamento de PBE vs. Profilaxia: PBE confirmada (neutrófilos ≥ 250/mm³) trata-se com Cefotaxima ou Ceftriaxona EV; quinolonas (norfloxacino/ciprofloxacino) são usadas na profilaxia primária ou secundária, não como conduta empírica ambulatorial isolada sem punção.