Mulher de 47 anos de idade, lúpica e hipertensa, com prescrição ambulatorial de hidroxicloroquina, azatioprina, prednisona, enalapril e hidroclorotiazida, retorna ao ambulatório com queixa de tontura há 5 dias, especialmente pela manhã ao se levantar da cama. Ao exame clínico, pressão arterial em posição supina = 126 x 84 mmHg, e em pé = 102 x 72 mmHg. Ao final da consulta, revela que perdeu a receita de uma das medicações prescritas e não está fazendo uso desta há uma semana, mas não se lembra qual o nome do remédio. Qual das medicações explicam os achados clínicos na presente consulta?
A azatioprina é um imunossupressor antimetabólito; sua suspensão súbita pode precipitar recaída da atividade lúpica a médio prazo, mas não causa hipotensão postural aguda.
A hidroxicloroquina é um antimalárico com ação imunomoduladora e meia-vida longa (cerca de 40 a 50 dias); sua suspensão há 7 dias sequer altera significativamente seus níveis séricos e não afeta a regulação hemodinâmica.
A suspensão abrupta da prednisona em paciente em uso crônico precipita insuficiência adrenal secundária por atrofia do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, manifestando-se com fraqueza e hipotensão ortostática devido à perda do tônus vascular dependente de cortisol.
O enalapril é um inibidor da ECA; se a paciente tivesse suspendido o enalapril há uma semana, o achado clínico esperado seria o aumento dos níveis pressóricos (descontrole hipertensivo), e não hipotensão ortostática.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Tratamento Anti-hipertensivo
O que decide a resposta
"Pressão arterial em posição supina = 126 x 84 mmHg, e em pé = 102 x 72 mmHg" somada ao relato de suspensão de um dos remédios há uma semana.
A conta define a hipotensão ortostática: queda de 24 mmHg na sistólica (126 - 102 = 24 mmHg, contra o limiar de ≥ 20 mmHg) e de 12 mmHg na diastólica (84 - 72 = 12 mmHg, contra o limiar de ≥ 10 mmHg). A suspensão abrupta de corticoterapia crônica (prednisona) desmascara uma insuficiência adrenal secundária por supressão do eixo, cursando com perda do tônus vascular postural.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem lúpus eritematoso sistêmico e hipertensão, vinha estável e subitamente desenvolve tontura postural acompanhada de queda pressórica significativa à ortostase logo após perder a receita de um medicamento.
Se ela tivesse esquecido o enalapril ou a hidroclorotiazida, o efeito esperado após uma semana seria a elevação rebote dos níveis pressóricos, e não a hipotensão.
A hidroxicloroquina possui meia-vida extremamente longa (cerca de 40 a 50 dias), de modo que 7 dias sem o comprimido mal alteram sua concentração sérica. A azatioprina controla a imunidade celular e sua falta traria risco de reativação lúpica ao longo de semanas ou meses, sem impacto hemodinâmico agudo.
Resta a prednisona: o uso contínuo de corticoide atrofia a adrenal. Ao retirar o fármaco bruscamente, o organismo fica desprovido de glicocorticoide circulante, levando à insuficiência adrenal secundária aguda manifestada tipicamente por tontura, astenia e hipotensão ortostática.
Por que acontece
O cortisol exerce efeito permissivo sobre a musculatura lisa vascular, regulando a expressão e a sensibilidade dos receptores alfa-1 adrenérgicos às catecolaminas.
Na ausência súbita de corticoide, o reflexo simpático normal deflagrado ao assumir a posição ortostática não consegue promover a vasoconstrição periférica compensatória, gerando acúmulo venoso nos membros inferiores e queda da pressão arterial.
Conduta
A conduta imediata consiste em reintroduzir a corticoterapia (prednisona na dose habitual prévia, ou hidrocortisona parenteral se houvesse instabilidade hemodinâmica grave/crise adrenal).
Para os pacientes em uso crônico de corticoide (> 5 mg/dia de prednisona por mais de 3 a 4 semanas), qualquer tentativa de retirada futura deve ser realizada por desmame gradual (tapering), permitindo a recuperação funcional lenta do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
O que NÃO fazer: nunca suspender anti-hipertensivos acreditando que eles causaram a tontura sem antes investigar e corrigir a causa base da insuficiência adrenal, nem realizar descontinuação abrupta de corticoides prescritos cronicamente.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como complicação iatrogênica de suspensão medicamentosa ou diagnóstico diferencial de tontura e choque. As principais confusões ocorrem com:
- –Hipertensão de rebote: a suspensão de anti-hipertensivos (especialmente de ação central ou betabloqueadores) gera pico hipertensivo e taquicardia reflexa, exatamente o oposto da hipotensão postural vista aqui.
- –Insuficiência adrenal primária: ao contrário da primária (doença de Addison), na secundária (pós-suspensão de corticoide) o sistema renina-angiotensina-aldosterona está preservado, logo não costuma haver hipercalemia grave nem hiperpigmentação cutânea (o ACTH está suprimido).
Para memorizar
- –Hipotensão ortostática: queda da PAS ≥ 20 mmHg ou da PAD ≥ 10 mmHg em até 3 minutos em pé
- –Corticoterapia por > 3 semanas suprime o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
- –Suspensão súbita de corticoide = insuficiência adrenal secundária aguda
- –Falta de cortisol reduz resposta vascular a catecolaminas → hipotensão postural
- –Suspensão de anti-hipertensivo causa pico pressórico, não hipotensão
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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