O que decide a resposta

"Lactente do sexo masculino com 25 dias de vida evolui com vômitos pós-alimentares, não biliosos, de repetição e com piora progressiva" associado a "espessamento palpável em região epigástrica". A faixa etária clássica (3 a 5 semanas de vida), o padrão dos vômitos (não biliosos e progressivos) e o achado físico patognomônico da oliva pilórica palpável fecham com precisão o diagnóstico de estenose hipertrófica de piloro.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um lactente jovem com quadro obstrutivo alto:

• –Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): pode causar vômitos pós-alimentares, mas não se apresenta com oliva palpável em epigástrio e raramente leva a desidratação rápida com piora mecânica progressiva.
• –Atresia duodenal: causa vômitos precoces (nas primeiras 24 a 48 horas de vida), tipicamente biliosos (obstrução pós-ampular na grande maioria) e apresenta o sinal da dupla bolha na radiografia, sem massa palpável no epigástrio.
• –Atresia pilórica: malformação congênita rara com manifestação imediata no primeiro dia de vida (bolha gástrica única sem ar distal), não com intervalo livre de sintomas por mais de 3 semanas.
• –Estenose hipertrófica de piloro (EHP): início dos sintomas entre 3 e 6 semanas de vida, vômitos em jato não biliosos logo após as mamadas, apetite preservado ("lactente faminto"), evoluindo com desidratação e palpação da massa muscular hipertrofiada (oliva pilórica).

Por que acontece

A hipertrofia e hiperplasia das camadas musculares circulares do piloro estreitam progressivamente a luz do canal gastroduodenal. Por ser uma obstrução proximal à ampola de Vater, o conteúdo gástrico retido não contém bile; a perda contínua de ácido clorídrico (HCl) pelo vômito espolia hidrogênio e cloreto, gerando a clássica alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.

Conduta

O tratamento definitivo é cirúrgico (piloromiotomia extramucosa a Fredet-Ramstedt, aberta ou laparoscópica). Contudo, a cirurgia nunca é uma emergência imediata: a prioridade absoluta é a estabilização clínica com expansão volêmica isotônica e correção da alcalose e dos eletrólitos (alvo: cloreto > 100 mEq/L, bicarbonato < 26-28 mEq/L). O que NÃO fazer: submeter o lactente à anestesia geral antes da correção metabólica, pelo risco elevado de apneia no pós-operatório e arritmias cardíacas.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e clássica: gabarito único, enunciado completo com a tríade epidemiológica/clínica perfeita e diagnóstico consolidado na literatura pediátrica e cirúrgica.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer na forma de identificação clínica direta ou cobrança do distúrbio hidroeletrolítico pré-operatório. Confusões frequentes:

• –Atresia duodenal / Obstruções pós-ampulares: discriminador = vômito bilioso e início nas primeiras 24-48h de vida (na EHP, o vômito é não bilioso e surge após a 2ª-3ª semana de vida).
• –Refluxo fisiológico / DRGE: discriminador = ausência de oliva pilórica, vômitos sem caráter em jato explosivo e ausência de alcalose hipoclorêmica.