O que decide a resposta

"Atualmente apresenta úlcera extensa, com exsudato purulento em grande quantidade, de odor fétido, com bordas maceradas e áreas necróticas, além de flegmão ascendente associado." A presença de necrose tecidual, secreção fétida e infecção profunda em expansão (flegmão) após falha de tratamento ambulatorial define infecção grave de pé diabético, exigindo controle imediato de foco com desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia venosa.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem uma complicação infecciosa grave do pé diabético (IWGDF/IDSA grau 3 a 4).

A presença de odor fétido e secreção purulenta aponta para infecção polimicrobiana com componente anaeróbio; o flegmão ascendente demonstra disseminação pelos compartimentos profundos do pé; e as áreas de necrose representam tecido desvitalizado que perpetua o biofilme e impede a penetração do antibiótico.

O que elimina as outras condutas:

• –Tratamento tópico ou oxigenoterapia hiperbárica isolada: não controlam foco infeccioso profundo com coleção e necrose.
• –Antibiótico oral: já falhou e não atinge concentração tecidual suficiente para conter flegmão ascendente.
• –Amputação primária: não deve ser a conduta inicial de entrada sem antes desbridar, controlar o processo séptico e avaliar a viabilidade tecidual e vascular residual.
• –Heparinização plena: não é indicada para profilaxia de trombose; apenas profilaxia padrão para TEV em paciente internado é necessária se não houver contraindicação cirúrgica imediata.

Por que acontece

A neuropatia diabética reduz a sensibilidade protetora e facilita a lesão de pele por coçadura; o ambiente hiperglicêmico e a microangiopatia prejudicam a resposta imune local e a oxigenação tecidual, permitindo que bactérias virulentas (cocos Gram-positivos, bacilos Gram-negativos e anaeróbios) proliferem rapidamente nos planos fasciais profundos e causem necrose liquefativa e flegmão.

Conduta

Diretriz IWGDF/IDSA (2023): Internação hospitalar imediata, coleta de culturas profundas no intraoperatório (nunca swab superficial), início de antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro (com cobertura para Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios — ex.: piperacilina-tazobactam ou ceftriaxona + metronidazol ± vancomicina se risco de MRSA) e desbridamento cirúrgico de urgência para remoção de todo tecido desvitalizado e drenagem de lojas infecciosas. O que NÃO fazer: postergar a abordagem cirúrgica confiando apenas em antibióticos ou curativos tópicos.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. O manejo da infecção ativa profunda com necrose no pé diabético é universalmente cirúrgico associado à terapia antimicrobiana venosa.

Como isso cai nas provas

As questões de pé diabético costumam cobrar o reconhecimento da gravidade da infecção e o momento da intervenção cirúrgica.

Confusões clássicas:

• –Infecção Leve/Superficial vs. Infecção Moderada/Grave (Flegmão/Abscesso): o discriminador é a profundidade e a extensão da celulite — eritema < 2 cm sem invasão fascial trata-se ambulatorialmente com ATB oral; infecção com necrose, fáscia exposta ou celulite > 2 cm exige internação, ATB venoso e desbridamento cirúrgico.
• –Oclusão Arterial Aguda vs. Pé Diabético Infeccioso: o discriminador é o início súbito dos "6 Ps" (pain, pallor, pulseless, paresthesia, paralysis, poikilothermia) na oclusão aguda, contra a história insidiosa (30 dias de evolução pós-trauma) com flogose e necrose tecidual no pé diabético.