O que decide a resposta

"Diferenciação entre exsudato e transudato." O método padrão-ouro internacional para essa distinção são os Critérios de Light, que exigem a dosagem pareada (líquido pleural e sangue) de proteínas totais e desidrogenase lática (DHL).

Raciocínio clínico

A abordagem diagnóstica do derrame pleural inicia-se obrigatoriamente pela classificação em transudato versus exsudato:

• –Critérios de Light (basta 1 positivo para ser exsudato):

1) Relação Proteína pleural / Proteína sérica > 0,5

2) Relação DHL pleural / DHL sérico > 0,6

3) DHL pleural > 2/3 do limite superior da normalidade do DHL sérico

Se nenhum critério for preenchido, o líquido é classificado como transudato (insuficiência cardíaca, cirrose hepática, síndrome nefrótica).

Glicose e pH são essenciais na etapa seguinte — a estratificação de um exsudato parapneumônico para definir necessidade de drenagem —, mas não definem o corte primário de Light. A albumina entra apenas como critério de desempate (gradiente soro-pleural) quando há suspeita de falso exsudato induzido por uso prévio de diuréticos.

Por que acontece

O transudato é gerado por alteração puramente mecânica das forças de Starling (aumento de pressão hidrostática ou queda da pressão oncótica), com capilares íntegros que retêm moléculas grandes. O exsudato resulta de inflamação local, infecção ou invasão neoplásica, gerando quebra da barreira capilar com extravasamento de macromoléculas (proteínas) e liberação de enzimas por lise celular (DHL).

Conduta

Solicitar na toracocentese diagnóstica a dosagem de proteínas totais e DHL no líquido pleural, concomitante à coleta de sangue venoso para as mesmas dosagens (British Thoracic Society - BTS 2023 / ATS). Se confirmado exsudato, complementa-se a análise com contagem global e diferencial de células, citologia oncótica, pH (em seringa heparinizada de gasometria), glicose, Gram e cultura. O que NÃO fazer: não dosar apenas o líquido isolado sem a amostra sérica pareada, sob risco de inviabilizar a aplicação dos Critérios de Light.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado objetivo e conduta alinhada às diretrizes contemporâneas.

Como isso cai nas provas

A cobrança ocorre em cálculo dos Critérios de Light ou na indicação de drenagem torácica. Duas confusões clássicas:

• –Derrame Parapneumônico Complicado vs. Não Complicado: o discriminador para drenagem imediata no complicado é pH < 7,20, glicose < 40-60 mg/dL, DHL > 1000 UI/L ou presença de pus/bactéria, parâmetros avaliados após a confirmação de exsudato.
• –Falso exsudato em ICC em uso de diurético vs. Verdadeiro exsudato: o discriminador de desempate é o gradiente de albumina (albumina sérica – albumina pleural) > 1,2 g/dL, que reclassifica o fluido como transudato.