O que decide a resposta

"Jato urinário fraco e intermitente há 8 meses, esforço para iniciar a micção e necessidade para urinar 4 vezes à noite [...] próstata de consistência pouco endurecida, sem nódulos palpáveis e com dimensões aumentadas. O exame de PSA é normal." A associação de sintomas do trato urinário inferior (LUTS) obstrutivos e de armazenamento em homem idoso, com próstata aumentada sem nódulos e PSA normal, define o diagnóstico clínico de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) e direciona para o tratamento clínico inicial.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de LUTS: sintomas de esvaziamento/obstrutivos (jato fraco, intermitência, esforço miccional) e de armazenamento/irritativos (noctúria de 4 vezes).

O diagnóstico diferencial principal é o adenocarcinoma de próstata, que é afastado inicialmente pelo toque retal sem nódulos endurecidos ou consistência pétrea e pelo PSA normal (além de o câncer originar-se tipicamente na zona periférica, sendo muitas vezes assintomático na fase inicial). Estenose de uretra poderia dar jato fraco, mas não justificaria o aumento prostático ao toque e costuma ter antecedente de trauma ou instrumentação. Prostatite aguda daria febre, dor pélvica e próstata extremamente dolorosa ao toque.

Confirmada a HPB sintomática e não complicada, a abordagem padrão inicial é o tratamento farmacológico com alfa-bloqueadores (alívio rápido do tônus muscular) associados ou não a inibidores da 5-alfa-redutase (redução do volume glandular).

Por que acontece

A HPB resulta da proliferação celular no estroma e epitélio da zona de transição prostática, estimulada pela di-hidrotestosterona (DHT) sintetizada localmente pela enzima 5-alfa-redutase. O crescimento dessa zona comprime a uretra prostática (componente mecânico) e aumenta o tônus da musculatura lisa mediado por receptores alfa-1 adrenérgicos (componente dinâmico), gerando a resistência ao fluxo urinário e a hipertrofia compensatória do detrusor.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da Associação Americana de Urologia (AUA):

• –Tratamento medicamentoso inicial: monoterapia com alfa-1-bloqueador (ex.: tansulosina 0,4 mg/dia VO) para alívio rápido dos sintomas; nos casos de próstata volumosa (> 30-40 g), associa-se um inibidor da 5-alfa-redutase (ex.: finasterida 5 mg/dia ou dutasterida 0,5 mg/dia VO) para redução sustentada do volume prostático em 6 a 12 meses.
• –O que NÃO fazer: não indicar cirurgia (RTU de próstata ou prostatectomia aberta) de entrada sem falha do tratamento clínico ou presença de complicações (retenção urinária refratária, litíase vesical, hematúria macroscópica persistente, infecções urinárias de repetição ou insuficiência renal pós-renal).

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada com as diretrizes urológicas vigentes.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado via caso clínico para definição diagnóstica e escolha da conduta medicamentosa inicial. Principais confusões conceituais:

• –Adenocarcinoma de próstata: o discriminador anatômico e semiológico é que o câncer surge predominantemente na zona periférica (70-75%), manifestando-se ao toque como nódulo endurecido/pétreo e elevação do PSA, enquanto a HPB surge na zona de transição e dá aumento difuso fibroelástico.
• –Retenção urinária por HPB complicada: o discriminador para cirurgia direta versus tratamento medicamentoso é a presença de dano a órgão-alvo (hidronefrose/insuficiência renal, cálculo na bexiga ou infecção de repetição), ausentes no paciente da questão.