O que decide a resposta

"Lesão de 3cm localizada na cabeça pancreática, com dilatação das vias biliares a montante, sem evidência de acometimento vascular; ausência de lesões à distância ou linfonodal." A ausência de invasão vascular arterial ou venosa e de metástases define o tumor como ressecável de entrada; em paciente candidata à cirurgia curativa sem colangite, a conduta padrão é a duodenopancreatectomia direta, dispensando biópsia prévia e drenagem biliar de rotina.

Raciocínio clínico

O quadro de icterícia colestática indolor progressiva ("amarelão", colúria, acolia) com perda ponderal em adulto aponta para neoplasia periampular/cabeça de pâncreas.

A tomografia contrastada preenche os critérios de tumor ressecável (sem contato com tronco celíaco, artéria mesentérica superior ou artéria hepática comum, e com veia porta e mesentérica pérvias).

O que mais poderia ser feito e por que não se faz?

• –Biópsia percutânea: contraindicada em lesões ressecáveis pelo risco de disseminação tumoral no trajeto da agulha e porque um resultado negativo não exclui malignidade.
• –CPRE com prótese biliar: a descompressão pré-operatória de rotina aumenta a taxa de infecção pós-operatória e complicações em tumores ressecáveis; reserva-se para colangite associada, prurido intratável ou atraso cirúrgico prolongado (> 2-4 semanas).
• –Neoadjuvância: indicada rotineiramente para tumores borderline ou localmente avançados; em tumores claramente ressecáveis com bom performance status, a ressecção cirúrgica de entrada (cirurgia de Whipple) é a conduta clássica.

Por que acontece

A massa tumoral na cabeça do pâncreas comprime o ducto colédoco intrapancreático, gerando estase e refluxo de bile (hiperbilirrubinemia direta, colúria, acolia fecal e elevação de FA/GGT). Como não há contato com as estruturas vasculares vizinhas nem disseminação peritoneal ou hepática, o bloco duodenopancreático pode ser removido cirurgicamente com margens livres (R0).

Conduta

Duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) a céu aberto ou laparoscópica/robótica, associada a linfadenectomia padrão (NCCN 2024 / Diretriz Brasileira de Câncer de Pâncreas). Não realizar biópsia prévia por via transparietal nem drenagem biliar endoscópica pré-operatória se a cirurgia puder ser realizada em curto prazo e a paciente não tiver sinais de colangite ou disfunção orgânica grave pela hiperbilirrubinemia.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada com as diretrizes atuais de cirurgia hepatobilio-pancreática e oncologia.

Como isso cai nas provas

A abordagem clássica cobra a definição de ressecabilidade e as armadilhas de conduta:

• –Biópsia pré-operatória: discriminador — se o tumor é ressecável, NÃO se biopsia antes de operar (o anatomopatológico vem da peça cirúrgica); biópsia (preferencialmente por ecoendoscopia) é mandatória apenas se for indicar neoadjuvância, paliativo ou em tumores irressecáveis.
• –Drenagem biliar pré-operatória (CPRE com stent): discriminador — NÃO fazer de rotina na ressecabilidade franca; só drenar se houver colangite aguda, bilirrubina extrema com disfunção de múltiplos órgãos ou atraso obrigatório da cirurgia.