Paciente, 62 anos de idade, com queixa de sangramento ao evacuar há cerca de 6 meses, associada à perda de 5kg de peso no período, realizou colonoscopia que visualizou lesão vegetante e ulcerada no cólon sigmoide, com 5cm de extensão. Anatomopatológico confirmou adenocarcinoma invasivo moderadamente diferenciado. Exames de estadiamento não evidenciaram lesões secundárias. Em relação ao caso, assinale a alternativa correta:
O estadiamento locorregional por ecoendoscopia ou ressonância magnética de pelve é indicado para o câncer de reto; para o câncer de cólon sigmoide, o estadiamento sistêmico é realizado rotineiramente com tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve.
O tratamento curativo do adenocarcinoma de sigmoide não metastático é a ressecção cirúrgica oncológica (retossigmoidectomia com linfadenectomia regional englobando no mínimo 12 linfonodos) e anastomose primária, com preferência pela abordagem minimamente invasiva (videolaparoscopia).
O tratamento inicial de escolha para o câncer de cólon localizado e ressecável é a cirurgia primária (upfront); a quimioterapia neoadjuvante não é conduta padrão de rotina, e a quimioterapia adjuvante é avaliada no pós-operatório conforme o laudo anatomopatológico (estádio III ou II de alto risco).
O antígeno carcinoembrionário (CEA) possui baixa sensibilidade e especificidade para rastreamento ou confirmação diagnóstica, podendo estar normal em até um terço dos casos de câncer de cólon; ademais, o diagnóstico anatomopatológico já confirmou adenocarcinoma invasivo.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
O que decide a resposta
"Anatomopatológico confirmou adenocarcinoma invasivo moderadamente diferenciado" em cólon sigmoide e "Exames de estadiamento não evidenciaram lesões secundárias". Câncer de cólon localizado e ressecável tem como tratamento padrão-ouro a ressecção cirúrgica oncológica inicial com linfadenectomia regional e reconstrução do trânsito, sendo a via laparoscópica a via preferencial por apresentar menor morbidade e equivalência oncológica.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um adenocarcinoma de cólon sigmoide localizado (M0).
- –O que mais poderia ser feito?
- –Quimioterapia/radioterapia neoadjuvante? Não se aplica rotineiramente ao câncer de cólon sigmoide ressecável. A neoadjuvância (com radioterapia ou quimioterapia total neoadjuvante) é pilar do câncer de reto médio e baixo, e não do cólon.
- –Observação se CEA normal? Jamais. A biópsia já comprovou adenocarcinoma invasivo; o CEA é marcador de acompanhamento e prognóstico, não de exclusão diagnóstica.
- –Ecoendoscopia no estadiamento? A ecoendoscopia (ou RM de pelve) é reservada para avaliar a invasão locorregional e o mesorreto no câncer de reto. O estadiamento do câncer de cólon exige TC de tórax, abdome e pelve.
Portanto, a conduta imperativa é cirurgia primária: sigmoidectomia/retossigmoidectomia oncológica com ligadura na origem vascular (linfadenectomia) e anastomose primária.
Por que acontece
A ressecção oncológica do cólon exige margens livres (proximal e distal ≥ 5 cm) e linfadenectomia com retirada de pelo menos 12 linfonodos. Isso garante controle locorregional e estadiamento patológico fidedigno (definição do N), ditando a necessidade de quimioterapia adjuvante caso haja invasão linfonodal ou fatores de alto risco.
Conduta
Conforme as diretrizes da NCCN (2024) e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia:
- –Ressecção cirúrgica oncológica: retossigmoidectomia com linfadenectomia regional (ligadura alta dos vasos mesentéricos inferiores) e anastomose colorretal primária, preferencialmente por via videolaparoscópica (ou robótica).
- –Estadiamento padrão: Tomografia computadorizada com contraste de tórax, abdome e pelve + CEA pré-operatório + colonoscopia completa (para afastar lesões sincrônicas).
- –O que NÃO fazer: Não indicar radioterapia neoadjuvante para lesões de sigmoide (risco altíssimo de enterite actínica com delgado na pelve e sem benefício comprovado em cólon) e não usar o CEA para contraindicar cirurgia ou questionar a biópsia.
Leitura crítica da questão
Questão limpa e clássica: gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais de cirurgia oncológica do aparelho digestivo.
Como isso cai nas provas
A principal forma de cobrança é a diferenciação de conduta e estadiamento entre cólon e reto:
- –Câncer de Cólon vs. Câncer de Reto Médio/Baixo: O discriminador é o estadiamento local e o tratamento neoadjuvante. Cólon estagia com TC de tórax, abdome e pelve e vai direto para cirurgia oncológica; Reto exige RM de pelve (ou ecoendoscopia) para avaliar a fáscia mesorretal e comumente recebe radioquimioterapia neoadjuvante antes da excisão total do mesorreto.
- –Câncer de Canal Anal: Apresenta-se com sangramento anal/dor, mas o discriminador histológico é o carcinoma espinocelular (CEC) e o tratamento primário é não cirúrgico (esquema Nigro:
Para memorizar
- –Câncer de cólon ressecável = Cirurgia upfront (retossigmoidectomia oncológica com linfadenectomia ≥ 12 linfonodos).
- –Laparoscopia é a via de escolha (mesmo resultado oncológico, menor dor e recuperação mais rápida).
- –Estadiamento de cólon = TC de tórax + TC de abdome e pelve (ecoendoscopia e RM de pelve são para RETO).
- –Radioterapia NÃO se faz para cólon (apenas reto médio/baixo).
- –CEA serve para seguimento/prognóstico, nunca para diagnóstico ou triagem.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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