O que decide a resposta

"Exame abdominal com dor abdominal difusa, com defesa. Presença de orifício de entrada em flanco esquerdo". A presença de ferimento por arma de fogo no abdome/flanco associada a sinais de irritação peritoneal (defesa abdominal) é indicação clássica e mandatória de laparotomia imediata.

Além disso, temos FC = 124 bpm com PAS preservada (100 mmHg), o que caracteriza choque hemorrágico classe II (perda de 15% a 30% da volemia) e reforça a urgência cirúrgica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente foi vítima de trauma penetrante por projétil de arma de fogo (PAF) em transição tóraco-abdominal/flanco esquerdo. A avaliação primária mostra via aérea pérvia e ventilação estável, mas o exame abdominal revela peritonite evidente (dor difusa com defesa).

No trauma abdominal penetrante, as indicações clássicas de laparotomia exploradora imediata são:

• –Instabilidade hemodinâmica
• –Sinais de irritação peritoneal (defesa, descompressão dolorosa)
• –Evisceração
• –Sangramento digestivo alto/baixo ou retal evidente
• –Ferimento por arma de fogo com trajeto intra-abdominal evidente

Não há espaço para atrasar o tratamento com exames de imagem adicionais (como rotina de abdome agudo ou tomografia) quando o paciente já tem indicação cirúrgica aberta na beira do leito.

Por que acontece

O projétil de arma de fogo transfere alta energia cinética para os tecidos, causando perfuração de vísceras ocas e/ou lesão de estruturas vasculares. O extravasamento de conteúdo entérico ou sangue na cavidade peritoneal deflagra resposta inflamatória aguda do peritônio parietal (dor somática e contratura reflexa da musculatura da parede abdominal — a defesa). A taquicardia decorre da resposta adrenérgica compensatória à perda volêmica aguda (choque compensado).

Conduta

A conduta imediata é laparotomia exploradora no centro cirúrgico, associada à ressuscitação volêmica balanceada e antibioticoprofilaxia de amplo espectro na indução anestésica (cobrindo gram-negativos e anaeróbios, como ceftriaxona + metronidazol ou ampicilina/sulbactam), conforme o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma).

O que NÃO fazer:

• –Não solicitar tomografia computadorizada nem "rotina de abdome agudo" para paciente com peritonite ou indicação cirúrgica definida, pois apenas atrasa a hemostasia e o controle de contaminação.
• –Não atribuir taquicardia no trauma unicamente à dor: todo paciente traumatizado taquicárdico está em choque hemorrágico até que se prove o contrário.

Como isso cai nas provas

O trauma abdominal penetrante costuma ser cobrado em dois cenários principais de conduta:

• –PAF vs. FAB (Ferimento por Arma Branca): PAF abdominal tem alta probabilidade de lesão visceral (> 90%) e quase sempre vai para laparotomia se houver peritonite, choque ou penetração peritoneal confirmada; já o FAB em paciente assintomático e estável permite exploração digital da ferida sob anestesia local e observação clínica seriada.
• –Choque Classe II vs. "Paciente estável": a banca frequentemente coloca PA sistólica normal (≥ 90-100 mmHg) com FC elevada (> 100-120 bpm) para tentar confundir choque compensado com estabilidade hemodinâmica real.