O que decide a resposta

"Recebeu corticosteroide sistêmico e três inalações com beta-2 agonista e ipratrópio." A paciente mantém esforço respiratório acentuado e hipoxemia após o protocolo inicial padrão da primeira hora (1ª linha: SABA + ipratrópio + corticoide sistêmico). Diante de crise grave refratária, a conduta imediata de segunda linha é o sulfato de magnésio endovenoso.

Raciocínio clínico

Nossa paciente de 5 anos apresenta uma crise de asma grave: saturação de oxigênio em ar ambiente de 88% (abaixo do limiar crítico de 92%), taquipneia marcante (FR 48 ipm) e uso importante de musculatura acessória (tiragens e retração de fúrcula).

A abordagem padrão de primeira linha foi realizada: 3 ciclos de broncodilatador inalatório (beta-2 agonista de curta ação associado a brometo de ipratrópio) somados a corticoide sistêmico. Como a paciente persiste com padrão de gravidade, avançamos para a segunda linha terapêutica hospitalar:

• –O sulfato de magnésio endovenoso é a droga de escolha pela eficácia broncodilatadora rápida e excelente perfil de segurança.
• –A aminofilina é descartada pelo perfil tóxico e risco de arritmias.
• –A terbutalina parenteral fica reservada para casos de extrema gravidade com risco iminente de parada ou falha de ventilação, não sendo a primeira escolha antes do magnésio.
• –O corticoide inalatório faz parte da terapia ambulatorial/crônica, não tendo papel no resgate imediato da crise grave refratária.

Por que acontece

O magnésio atua como antagonista competitivo dos canais de cálcio voltagem-dependentes no músculo liso bronquiolar, inibindo o influxo de cálcio e diminuindo a liberação intracelular desse íon. O resultado fisiológico direto é o relaxamento imediato da musculatura lisa e a redução da broncoconstrição grave.

Conduta

Segundo a Global Initiative for Asthma (GINA 2024) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

• –Administrar Sulfato de Magnésio 50 mg/kg EV (dose máxima de 2 g) infundido em 20 a 30 minutos.
• –Manter oxigenoterapia suplementar (cânula nasal ou máscara) para manter SpO2 entre 94% e 98%.
• –O que NÃO fazer: não prescrever aminofilina EV de rotina e não adiar a terapia de resgate de segunda linha aguardando exames de imagem quando a indicação clínica já está estabelecida.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais de emergência pediátrica.

Como isso cai nas provas

Nas questões de emergência, as bancas testam a escala de tratamento escalonado. Duas confusões clássicas:

• –Sulfato de magnésio EV vs. Aminofilina EV: o discriminador é a segurança; o MgSO4 é a droga de 2ª linha recomendada, enquanto a aminofilina foi proscrita da rotina devido à faixa terapêutica estreita.
• –Sulfato de magnésio EV vs. Beta-2 parenteral (terbutalina/salbutamol EV): o discriminador é a gravidade extrema/iminência de parada respiratória, situação restrita em que o beta-2 parenteral supera o sulfato.