O que decide a resposta

"Fratura exposta de fêmur direito" associada a sinais claros de choque hemorrágico ("FC: 130 bpm, tempo de enchimento capilar: 4 segundos"). Pela sistematização atual do atendimento ao politraumatizado (xABCDE), o controle de hemorragias externas exsanguinantes ("X") é a prioridade zero e precede o manejo da via aérea.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma criança politraumatizada de alta energia com múltiplas lesões e taquicardia com perfusão lentificada (choque compensado). A priorização das lesões segue a sequência do suporte avançado de vida no trauma:

1º Passo — X (Exsanguinating Hemorrhage): Fratura exposta de fêmur direito. Fraturas femorais, em especial as expostas com lesão vascular ou laceração muscular profunda, são fontes clássicas de hemorragia maciça e rápida exsanguinação. A compressão e o controle hemostático devem ser imediatos.

2º Passo — A (Airway): Perda de 3 dentes com sangramento oral. A via aérea pérvia com aspiração de secreções/dentes e proteção da coluna cervical é a próxima prioridade.

3º Passo — B (Breathing): Hematoma torácico com hipóxia (SpO₂ 88%) e taquipneia (FR 45 irpm). Avaliação de pneumotórax hipertensivo, contusão pulmonar ou tórax instável.

4º Passo — D (Disability): Hematoma subgaleal de 20 cm e hipoatividade. Avaliação do Glasgow pediátrico, pupilas e sinais de hipertensão intracraniana.

Por que acontece

A hemorragia arterial ou venosa profunda associada a fraturas de ossos longos (como o fêmur) pode espoliar uma fração crítica da volemia infantil em poucos minutos. A morte por choque hemorrágico catastrófico ocorre mais rápido do que a hipóxia tolerada em curto intervalo de contenção hemostática.

Conduta

De acordo com o ATLS 11ª edição (2025):

• –Abordagem inicial no "X": pressão direta sobre a ferida com compressas ou curativo hemostático; se sangramento arterial refratário em extremidade, aplicação imediata de torniquete comercial apropriado.
• –Seguir para intubação/aspiração de via aérea se necessário (ressuscitando o choque antes das drogas indutoras), oxigenoterapia sob máscara para atingir SpO₂ ≥ 94%, imobilização alinhada da fratura e início precoce de antibioticoterapia venosa (fratura exposta).

O que NÃO fazer: passar para o exame segmentar detalhado da cabeça ou tentar reduzir o hematoma subgaleal antes de estancar o sangramento femoral e estabilizar o paciente.

Como isso cai nas provas

Questões de triagem e priorização no trauma costumam contrastar a via aérea com lesões vasculares graves:

• –Via aérea com sangue/corpo estranho ("A") vs. Sangramento exsanguinante de membro ("X"): o discriminador é a existência de hemorragia externa maciça/ativa com risco de choque irreversível, que empurra a conduta para o X.
• –Contusão torácica/hipóxia ("B") vs. Hemorragia de extremidade ("X"): a oxigenação e drenagem de tórax só acontecem após garantir contenção de grandes sangramentos e pérvia a via aérea.
• –Trauma craniano isolado ("D") vs. Fratura de fêmur ("X"): TCE não tolera hipotensão, mas a causa do choque hemodinâmico sistêmico quase sempre decorre de lesões extracranianas (como fêmur/pelve/abdome).