Paciente feminina com 4 anos de idade deu entrada na UPA por diarreia e vômitos há 3 dias. As fezes eram líquidas, sem muco ou sangue, vários episódios ao dia. Febre baixa. Não foi indicado TRO, pois a criança apresentava-se apática, desidratada grave, hipotensa e oligúrica. Recebeu fase rápida com 20 mL/kg de soro fisiológico em 20 minutos. Após este período foi reavaliada: ainda desidratada, oligúrica, outra fase rápida semelhante foi indicada. A paciente hidratou e foi encaminhada para a Unidade de Internação Hospitalar. Assinale abaixo a provável fase de manutenção instalada (peso ao hidratar: 16kg):
O volume de 1.600 mL considera erroneamente 100 mL/kg para o peso total de 16 kg, desrespeitando o escalonamento da regra de Holliday-Segar (que resulta em 1.300 mL).
O volume está correto (1.300 mL), mas a quantidade de NaCl 20% (11,4 mL) corresponde a uma oferta insuficiente de sódio na prescrição prática pediátrica padrão (que adota 4 mL de NaCl 20% para cada 100 mL de soro).
O volume total segue Holliday-Segar (1.000 mL para os primeiros 10 kg + 6 × 50 mL = 1.300 mL de SG 5%), acrescido de 4 mL de NaCl 20%/100 mL (52 mL) e 1 mL de KCl 19,1%/100 mL (13 mL).
Erra tanto no volume de manutenção (calculou 1.600 mL em vez de 1.300 mL) quanto na concentração de NaCl 20% (11,4 mL).
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Comentário
Pediatria › Síndromes Diarreicas e Disabsortivas › Diarreia Aguda e Desidratação
O que decide a resposta
"A paciente hidratou e foi encaminhada para a Unidade de Internação Hospitalar. Assinale abaixo a provável fase de manutenção instalada (peso ao hidratar: 16kg)". A conta da regra de Holliday-Segar define o volume: 10 kg × 100 mL + 6 kg × 50 mL = 1.300 mL/dia. Aplicando a proporção clássica de eletrólitos (4 mL de NaCl 20% e 1 mL de KCl 19,1% para cada 100 mL de SG 5%), temos 52 mL de NaCl 20% e 13 mL de KCl 19,1%.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresentava quadro de desidratação grave com choque hipovolêmico (apatia, hipotensão, oligúria), manejado inicialmente com expansão rápida isotônica (Plano C: 20 mL/kg em bolus repetidos até a recuperação hemodinâmica).
Uma vez restabelecida a volemia e atingida a hidratação clínica, a conduta passa para a fase de manutenção e reposição basal:
- –Cálculo do volume total basal (Holliday-Segar): para 16 kg, são 1.000 mL (primeiros 10 kg) + 300 mL (6 kg adicionais × 50 mL/kg) = 1.300 mL de SG 5%. Isso já elimina as alternativas A e D (que calcularam 1.600 mL erroneamente como 100 mL/kg direto).
- –Adição de eletrólitos:
• Sódio: a proporção prática de manutenção em enfermaria utiliza 4 mL de NaCl 20% por 100 mL de solução → 13 × 4 mL = 52 mL de NaCl 20%.
• Potássio: oferta basal de 1 mL de KCl 19,1% por 100 mL de solução (cerca de 2 mEq/100 mL) → 13 × 1 mL = 13 mL de KCl 19,1%.
Por que acontece
Após a expansão volêmica no Plano C com solução isotônica, as perdas insensíveis e o gasto metabólico diário continuam. A regra de Holliday-Segar estima o gasto calórico/metabólico da criança e garante aporte de água livre glicosada (para prevenir cetose e hipoglicemia) com eletrólitos de manutenção (Na+ e K+) para manter a osmolalidade e a homeostase celular sem sobrecarregar a capacidade renal.
Conduta
Diretriz do Ministério da Saúde / Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):
- –Choque hipovolêmico por diarreia (Plano C): SF 0,9% ou Ringer Lactato 20 mL/kg em 20-30 min, repetindo se necessário.
- –Manutenção: Holliday-Segar (100 mL/kg até 10 kg; + 50 mL/kg de 11-20 kg; + 20 mL/kg acima de 20 kg). Eletrólitos: Na+ ~3-4 mEq/100 mL e K+ ~2 mEq/100 mL.
- –O que NÃO fazer: prescrever KCl antes de comprovar diurese/função renal no paciente oligúrico. Como o caso afirma que a paciente hidratou e saiu do choque, o potássio está indicado.
Leitura crítica da questão
Gabarito único, enunciado completo e cálculo padronizado da regra de Holliday-Segar associada à proporção de eletrólitos habitual da pediatria brasileira (SG 5% com NaCl 20% 4:1 e KCl 19,1% 1:1 por 100 mL).
Como isso cai nas provas
O tópico costuma ser cobrado como cálculo numérico de prescrição ou reconhecimento do plano de reidratação:
- –Plano B vs. Plano C: o discriminador do Plano C é a presença de sinais de choque ou alteração grave do sensório (letargia, coma, pulsos fracos, TEC > 3s), indicando via venosa imediata em vez de TRO.
- –Cálculo de Holliday-Segar: a confusão clássica é esquecer a redução da taxa para 50 mL/kg na faixa de 11 a 20 kg e multiplicar o peso direto por 100 mL/kg.
Para memorizar
- –Até 10 kg: 100 mL/kg
- –11 a 20 kg: 1.000 mL + 50 mL/kg para cada kg acima de 10
- –Acima de 20 kg: 1.500 mL + 20 mL/kg para cada kg acima de 20
- –Proporção prática: 4 mL de NaCl 20% e 1 mL de KCl 19,1% a cada 100 mL de SG 5%
- –K+ só entra no soro de manutenção após confirmação de diurese
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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