Paciente com 50 anos é levado pelo SAMU à Emergência de seu hospital depois de um acidente auto x moto em que ele era o motociclista. Fazia uso de capacete. Está hemodinamicamente estável no momento. Chama atenção, ao realizar a sondagem vesical, hematúria macroscópica. Realizada tomografia computadorizada com contraste endovenoso: evidenciado extravasamento de contraste na fase tardia, a partir da bexiga, para a goteira parieto-cólica direita. Qual seria a conduta?
A cistostomia suprapúbica isolada não fecha o defeito do domo vesical e perpetua o extravasamento de urina para a cavidade peritoneal, mantendo o risco de peritonite e sepse.
O tratamento conservador apenas com cateterismo vesical é o padrão para lesões extraperitoneais; a lesão intraperitoneal exige fechamento cirúrgico da parede vesical.
A visualização de contraste na goteira parietocólica sela o diagnóstico de rotura vesical intraperitoneal, que exige abordagem cirúrgica aberta para sutura da lesão (rafia vesical) e descompressão urinária.
A tomografia com contraste na fase tardia/excretora já estabeleceu com precisão o diagnóstico de lesão intraperitoneal, tornando dispensável qualquer exame contrastado adicional antes de indicar o bloco cirúrgico.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Trauma Pélvico e Geniturinário
O que decide a resposta
"Extravasamento de contraste na fase tardia, a partir da bexiga, para a goteira parieto-cólica direita." O contraste livre na cavidade peritoneal comprova rotura vesical intraperitoneal. No trauma, lesão intraperitoneal de bexiga é de indicação cirúrgica obrigatória (laparotomia com rafia).
Raciocínio clínico
Diante de hematúria macroscópica em vítima de trauma de alta energia, o objetivo primário na investigação vesical é diferenciar os dois tipos de rotura:
A rotura extraperitoneal (cerca de 80% dos casos, tipicamente associada a fraturas do anel pélvico) ocorre por cisalhamento ou espícula óssea direta, contendo o extravasamento no espaço pré-vesical de Retzius. Nela, a conduta é conservadora com drenagem por sonda vesical de demora.
A rotura intraperitoneal (cerca de 20% dos casos) ocorre pela explosão do domo vesical após impacto direto sobre a bexiga distendida. O contraste extravasa livremente para a cavidade peritoneal, contornando alças intestinais e preenchendo as goteiras parietocólicas ou o fundo de saco. Como a urina livre perpetua a peritonite química e a reabsorção de escórias, a conduta imperativa é o reparo cirúrgico imediato por laparotomia (ou videolaparoscopia, se estável e equipe habilitada) associado à drenagem vesical contínua.
Por que acontece
O domo vesical é a porção de maior complacência e a única recoberta por peritônio parietal. Na desaceleração súbita com a bexiga cheia, o pico agudo de pressão hidrostática ("estouro em balão d'água") rompe essa parede superior, abrindo comunicação direta com a grande cavidade peritoneal.
Conduta
Laparotomia exploradora com rafia vesical em dois planos com sutura absorvível (como fio de poliglactina), mantendo descompressão pós-operatória com sonda vesical de demora por 7 a 14 dias (conforme diretrizes da American Urological Association - AUA e ATLS 11ª edição, 2025).
O que NÃO fazer: nunca adotar conduta conservadora exclusiva ou apenas cistostomia em lesão intraperitoneal. Sem o fechamento anatômico da parede vesical, o paciente evolui invariavelmente com uroperitônio persistente, íleo paralítico, sepse abdominal e elevação de ureia/creatinina por autodiálise peritoneal.
Como isso cai nas provas
As questões de trauma vesicouretral cobram essencialmente a diferenciação anatômica e a via de conduta:
- –Rotura Extraperitoneal: extravasamento confinado à pelve/espaço de Retzius → tratamento conservador (manter sonda vesical de demora por 10 a 14 dias).
- –Rotura Intraperitoneal: extravasamento livre na cavidade peritoneal (goteiras parietocólicas, entre alças) → tratamento cirúrgico (laparotomia + rafia).
- –Lesão de Uretra: presença de uretrorragia, próstata flutuante ou hematoma perineal "em asa de borboleta" → contraindicação à sondagem cega e realização prioritária de uretrocistografia retrógrada.
Para memorizar
- –Contraste na goteira parietocólica ou entre alças = rotura intraperitoneal (domo)
- –Rotura intraperitoneal = laparotomia + rafia em dois planos
- –Rotura extraperitoneal (espaço de Retzius / fratura pélvica) = conservador com sonda vesical
- –Uretrorragia ou próstata flutuante = não passar sonda; realizar uretrografia retrógrada primeiro
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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