O que decide a resposta

"Cefaleia, crise convulsiva única (...), febre e vômitos iniciados há 2 dias." A combinação de febre, sintomas de hipertensão intracraniana e crise epiléptica impõe a investigação imediata de neuroinfecção (meningoencefalite): tomografia de crânio para afastar lesão expansiva ou contraindicação à punção, seguida imediatamente de análise do líquor. Já o algoritmo farmacológico clássico de estado de mal epiléptico pediátrico segue a ordem estrita: 1ª linha = benzodiazepínico; 2ª linha = fenitoína; 3ª linha = fenobarbital (antes da indução de coma anestésico).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma crise epiléptica sintomática aguda febril em um pré-escolar de 4 anos com sinais de alarme associados (cefaleia e vômitos há 2 dias), o que ultrapassa a definição de crise febril simples e exige descartar infecção do sistema nervoso central.

• –Investigação diagnóstica: A análise liquórica é obrigatória para diagnosticar ou afastar meningite/encefalite bacteriana ou viral. Antes da punção lombar, a presença de cefaleia, vômitos e crise epiléptica indica a realização de tomografia de crânio prévia para afastar efeito de massa e risco de herniação uncal.
• –Manejo de crises reentrantes / Estado de Mal: O protocolo estabelecido dita 1ª linha com benzodiazepínico IV/retal/intranasal (diazepam ou midazolam, podendo repetir uma vez); persistindo a crise aos 10-15 minutos (2ª linha), infunde-se fenitoína (20 mg/kg); se refratário após 20-30 minutos (3ª linha), utiliza-se fenobarbital (20 mg/kg) antes da intubação e anestésicos contínuos (midazolam contínuo, propofol ou tiopental).

Por que acontece

A neuroinfecção gera inflamação meníngea e cortical, provocando quebra de barreira hematoencefálica, edema citotóxico/vasogênico (dor de cabeça e vômitos) e hiperexcitabilidade neuronal com redução do limiar convulsivo. Em crises prolongadas, ocorre perda dos receptores GABA-A pós-sinápticos e hiperexpressão de receptores NMDA, tornando o cérebro progressivamente menos responsivo aos benzodiazepínicos e exigindo drogas de diferentes mecanismos (bloqueadores de canais de sódio como fenitoína e potencializadores gabaérgicos mais potentes como barbitúricos).

Conduta

Conforme as diretrizes da American Epilepsy Society (AES) e protocolos do Ministério da Saúde / Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

• –Investigação: Estabilização clínica imediata (ABCDE), coleta de hemoculturas e início empírico precoce de antibioticoterapia/antiviral se houver atraso na punção, realização de TC de crânio sem contraste e punção lombar na sequência.
• –Tratamento do estado de mal epiléptico:

• 0 a 5-10 min: Benzodiazepínico (Diazepam 0,2-0,3 mg/kg IV ou Midazolam 0,2 mg/kg IM/IN).

• 10 a 20-30 min: Fenitoína 20 mg/kg IV (infundir em SF 0,9% na velocidade máxima de 1 mg/kg/min).

• 20 a 40 min: Fenobarbital 20 mg/kg IV (ou levetiracetam/valproato nos centros com disponibilidade).

• > 40-60 min: Terapia intensiva com drogas de 3ª linha em infusão contínua (Midazolam, Cetamina ou Barbitúricos).

• –O que NÃO fazer: Não realizar punção lombar às cegas na vigência de sinais focais ou sinais clínicos evidentes de hipertensão intracraniana sem imagem prévia. Não postergar a 2ª linha se o benzodiazepínico não interromper a crise em até 5 a 10 minutos.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às provas de residência. Embora diretrizes internacionais mais recentes (como o estudo ESETT) coloquem levetiracetam e valproato de sódio no mesmo patamar da fenitoína na 2ª linha, o protocolo clássico brasileiro cobrado em provas pediátricas mantém a sequência diazepínico → fenitoína → fenobarbital.

Como isso cai nas provas

Costuma ser cobrado como fluxograma de conduta escalonada minuto a minuto. Confusões clássicas:

• –Crise Febril Simples vs. Crise Sintomática Aguda (Neuroinfecção): Na crise febril simples (6 meses a 5 anos), a crise é generalizada, dura < 15 min, não há déficit pós-ictal nem sinais neurológicos/cefaleia e a punção lombar não é rotina. Aqui, a presença de cefaleia e vômitos por 2 dias aponta para infecção do SNC.
• –Sequência de 2ª vs 3ª linha: Inverter fenitoína e fenobarbital. Em pediatria geral (fora do período neonatal), a fenitoína vem SEMPRE antes do fenobarbital (que é 1ª/2ª linha no período neonatal, mas 3ª linha no pré-escolar).