O que decide a resposta

"Calcificações intracerebrais periventriculares finas" associadas a microcefalia ("perímetro cefálico de 28cm"). A localização periventricular das calcificações no sistema nervoso central é o sinal patognomônico clássico que define a citomegalovirose congênita frente às outras infecções congênitas do grupo TORCHS.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um recém-nascido com infecção congênita sintomática. O diagnóstico diferencial entre os agentes etiológicos é feito pelo padrão das lesões:

• –Citomegalovírus (CMV): calcificações estritamente periventriculares, microcefalia, coriorretinite e hepatoesplenomegalia.
• –Toxoplasmose: calcificações difusas/esparsas pelo parênquima cerebral e hidrocefalia (Tétrada de Sabin).
• –Zika vírus: calcificações predominantemente na junção corticossubcortical, associadas a microcefalia grave com colapso da calvária (cutis verticis gyrata).
• –Rubéola: acometimento ocular característico por catarata, cardiopatia congênita (PCA ou estenose de artéria pulmonar) e surdez, sem calcificações periventriculares como achado típico.

Por que acontece

O CMV tem tropismo seletivo pelas células precursoras neurais da matriz germinativa subependimária, que revestem os ventrículos laterais. A replicação viral intensa nessa zona proliferativa induz necrose tecidual focal e deposição de cálcio distrófico exatamente na topografia periventricular.

Conduta

• –Confirmação diagnóstica: PCR para DNA de CMV na urina ou saliva coletada nas primeiras 2 a 3 semanas de vida (padrão SBP/AAP; após 21 dias não se diferencia infecção congênita de pós-natal/aleitamento).
• –Tratamento: Valganciclovir oral (16 mg/kg/dose, 12/12h) por 6 meses nos casos sintomáticos com acometimento de SNC (ou ganciclovir IV se via oral indisponível).
• –O que NÃO fazer: não postergar a coleta do PCR para além de 3 semanas de vida e não utilizar ganciclovir em assintomáticos sem perda auditiva confirmada fora de protocolos de estudo.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. O discriminador anatômico das calcificações intracranianas é clássico e conceitualmente perfeito.

Como isso cai nas provas

A cobrança é feita quase sempre por painel de diagnóstico diferencial. As principais confusões são:

• –Toxoplasmose congênita: o discriminador é a distribuição das calcificações (difusas no parênquima na toxoplasmose vs periventriculares no CMV) e o volume ventricular (hidrocefalia na toxoplasmose vs microcefalia no CMV).
• –Zikavirose congênita: o discriminador é a topografia das calcificações (junção córtico-subcortical e gânglios da base, com crânio colapsado no Zika vs periventricular no CMV).
• –Rubéola congênita: o discriminador é a Tríade de Gregg (catarata, surdez e cardiopatia congênita/PCA), ausente no quadro de calcificações periventriculares puras.