O que decide a resposta

"Tremor de repouso com rigidez muscular e bradicinesia, mais intensos à direita" somados a manifestações não motoras como "disfunção erétil e comprometimento cognitivo leve" (e o histórico de provável transtorno comportamental do sono REM no enunciado) consolidam a síndrome parkinsoniana clássica de apresentação assimétrica, que define a Doença de Parkinson (DP). A assimetria do acometimento motor é o marcador clínico definitivo para diferenciar a DP típica de parkinsonismos secundários ou atípicos.

Raciocínio clínico

A abordagem do tremor parte da diferenciação semiológica entre tremor de repouso e tremor de ação (postural/cinético):

• –Doença de Parkinson: tremor de repouso (4 a 6 Hz), com início unilateral/assimétrico, associado à tríade motora (bradicinesia obrigatória + rigidez em roda denteada + instabilidade postural tardia) e rico em sintomas não motores pré-motores (hiposmia, constipação, depressão, disautonomia e distúrbio comportamental do sono REM).
• –Parkinsonismo farmacológico / atípico: apresenta-se classicamente com sintomas simétricos e bilaterais desde o início, sem resposta expressiva a levodopa.
• –Tremor essencial: tremor tipicamente postural e de ação, bilateral e simétrico, que melhora com uso de pequenas doses de etanol e piora com estresse/cafeína, sem bradicinesia ou rigidez.

Por que acontece

A Doença de Parkinson resulta da perda progressiva de neurônios dopaminérgicos na substância negra pars compacta mesencefálica com acúmulo de corpos de Lewy (alfa-sinucleína). A via nigroestriatal sofre perda neuronal focal e assimétrica no início do curso clínico, gerando o acometimento motor unilateral ou predominantemente de um lado do corpo; núcleos autonômicos e do tronco encefálico sofrem degeneração prévia, justificando os sintomas disautonômicos e do sono REM.

Conduta

O diagnóstico da DP é eminentemente clínico pelos critérios da Movement Disorder Society (MDS). A investigação complementar (RM de crânio) tem papel apenas na exclusão de causas secundárias ou atípicas. O tratamento medicamentoso sintomático inicial apoia-se em levodopa (associada a inibidor da dopa-descarboxilase como benserazida ou carbidopa) ou agonistas dopaminérgicos (pramipexol), a depender da idade, gravidade e perfil cognitivo do paciente. Não prescrever neurolépticos típicos ou antieméticos antidopaminérgicos (metoclopramida), pois bloqueiam receptores D2 e agravam intensamente o parkinsonismo.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado com pistas clínicas clássicas bem amarradas (distúrbio do sono REM) e conduta/critérios diagnósticos alinhados às diretrizes vigentes da MDS.

Como isso cai nas provas

Nas provas, costuma ser cobrado via diagnósticos diferenciais do tremor baseados em semiologia fina:

• –Tremor Essencial: discriminador é tremor de ação/postural simétrico, melhora com álcool e ausência de bradicinesia/rigidez.
• –Parkinsonismo Medicamentoso: discriminador é a simetria de início e a relação temporal com drogas bloqueadoras de dopamina (neurolépticos, flunarizina, metoclopramida).
• –Parkinsonismo Atípico (ex.: Paralisia Supranuclear Progressiva, Atrofia de Múltiplos Sistemas): discriminador é a simetria precoce, quedas precoces e pobre resposta à levodopa.