O que decide a resposta

"Fez o teste rápido para sífilis, que veio positivo. Foi solicitado VDRL após, que veio com resultado de 1:32. A paciente não tem úlcera genital e nem sinal de sífilis secundária." O teste rápido detecta anticorpos específicos contra antígenos do Treponema pallidum, sendo, portanto, um teste treponêmico. Como nossa paciente é assintomática e não temos exame prévio para datar a infecção, ela é classificada como portadora de sífilis latente de tempo indeterminado, que o Ministério da Saúde preconiza conduzir e tratar como sífilis tardia (3 doses de penicilina benzatina).

Raciocínio clínico

A abordagem diagnóstica e terapêutica da sífilis na gestação segue três passos:

• –Classificação dos testes: O teste rápido (imunocromatográfico) e o FTA-Abs são testes treponêmicos. O VDRL e o RPR são testes não treponêmicos (utilizados para diagnóstico inicial em fluxo reverso e, principalmente, para seguimento e controle de cura).
• –Estadiamento clínico da gestante: Sem cancro duro (primária) e sem roséolas/sifilides/linfadenopatia (secundária), trata-se de sífilis latente. Como não há registro de sorologia negativa nos últimos 12 meses, enquadra-se como latente de tempo indeterminado (tardia). Esquema: Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal, por 3 semanas (total de 7,2 milhões UI).
• –Manejo dos parceiros: Devem ser convocados e avaliados. Parcerias sexuais expostas nos últimos 90 dias (3 meses) devem receber tratamento presuntivo para sífilis recente (Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI dose única), independentemente do resultado sorológico no momento da consulta, devido à janela imunológica.

Por que acontece

O teste rápido utiliza antígenos recombinantes do próprio T. pallidum fixados em membrana, reagindo diretamente contra anticorpos específicos antitreponêmicos. Na ausência de sintomas clínicos e sem marco temporal documentado, assume-se a cronicidade (sífilis tardia/indeterminada) para garantir a erradicação dos treponemas teciduais de replicação lenta e evitar a transmissão vertical.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde):

• –Tratamento da gestante: Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI (1,2 milhão em cada glúteo), IM, 1x por semana, por 3 semanas consecutivas (dose acumulada: 7,2 milhões UI). O intervalo entre as doses não pode ultrapassar 7 a 9 dias (se passar de 14 dias, o esquema deve ser reiniciado).
• –Notificação compulsória: Notificar imediatamente o agravo no SINAN.
• –Parcerias sexuais: Convocação e tratamento imediato para contatos nos últimos 90 dias com Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI em dose única (esquema para sífilis recente).
• –O que NÃO fazer: Não postergar o tratamento na gestante aguardando o VDRL se o teste rápido vier positivo (na gestação, 1 teste positivo já autoriza início imediato do tratamento) e não considerar a paciente adequadamente tratada com esquemas sem penicilina.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes vigentes do Ministério da Saúde.

Como isso cai nas provas

As questões costumam explorar:

• –Classificação dos testes: Confusão entre teste rápido/FTA-Abs (treponêmicos) e VDRL/RPR (não treponêmicos). O discriminador é a especificidade: o teste rápido identifica antígeno da bactéria; o VDRL identifica anticorpos anticardiolipina.
• –Esquema de dose conforme estadiamento: Confusão entre sífilis recente (primária, secundária e latente < 1 ano = 1 dose de 2,4 mi UI) versus tardia/indeterminada (3 doses de 2,4 mi UI semanais). O discriminador é a presença de sintomas agudos ou sorologia prévia não reagente há menos de 1 ano.
• –Manejo do parceiro: Confusão sobre tratar ou não parceiro assintomático. O discriminador é o tempo de exposição: contato sexual nos últimos 90 dias exige tratamento presuntivo imediato em dose única.