O que decide a resposta

"Dor abdominal súbita acompanhada de sangramento vaginal em moderada quantidade", "hipertonia uterina" e "BCF = 90bpm". A tríade de dor súbita + sangramento escuro/moderado + hipertonia uterina fecha o diagnóstico clínico de Descolamento Prematuro de Placenta (DPP). O BCF de 90 bpm documenta sofrimento fetal agudo (bradicardia sustentada) e, com o colo em apenas "dilatação cervical de 3cm", o parto vaginal imediato é inviável, impondo amniotomia imediata, estabilização materna e cesariana de emergência.

Raciocínio clínico

Nossa paciente traz fatores de risco clássicos: hipertensão arterial crônica (o principal fator isolado para DPP), tabagismo e idade materna avançada.

No diagnóstico diferencial dos sangramentos da segunda metade:

• –Placenta prévia: cursa com sangramento indolor, vermelho-vivo, tônus uterino normal e vitalidade fetal habitualmente preservada (sem hipertonia e sem sofrimento fetal agudo precoce).
• –Rotura uterina: cursa com dor lancinante seguida de alívio temporário, parada das contrações (útero perde a forma/tônus), subida da apresentação fetal e palpação fácil de partes fetais fora do útero.
• –Rotura de vasa prévia: sangramento indolor concomitante à amniorrexe com rápido sofrimento fetal, mas sem hipertonia materna e sem dor prévia.

Definido o DPP com feto vivo e em sofrimento (BCF 90 bpm), a via de parto depende da velocidade prevista para o nascimento: como a dilatação é de apenas 3 cm (fase latente/início da ativa), o parto vaginal demoraria horas, inviabilizando a sobrevida fetal. A conduta é estabilização, amniotomia e interrupção imediata por via alta (cesárea).

Por que acontece

A hemorragia na decídua basal disseca a placenta da parede uterina, acumulando um hematoma retroplacentário. O sangue infiltra o miométrio (irritação direta e liberação local de tromboplastina tecidual), gerando hipertonia e dor intensa; ao mesmo tempo, a perda de área de troca gasosa placentária desencadeia hipóxia e bradicardia fetal aguda.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e Ministério da Saúde para hemorragias da segunda metade da gestação:

• –Acesso venoso calibroso duplo (abocath 14 ou 16), tipagem sanguínea, prova cruzada, hemograma, coagulograma (avaliação de CIVD) e infusão rápida de cristaloides.
• –Amniotomia precoce imediata: reduz a pressão intrauterina, descomprime o leito venoso, reduz a passagem de tromboplastina para a circulação materna e pode abreviar o parto.
• –Cesariana de emergência: indicada pelo sofrimento fetal agudo (BCF 90 bpm) com colo desfavorável (3 cm) em feto viável (33 semanas e 5 dias).
• –O que NÃO fazer: não solicitar ultrassonografia para "confirmar" o DPP (diagnóstico é clínico; o USG tem baixa sensibilidade e atrasa a resolução), não aguardar parto vaginal com dilatação precoce diante de bradicardia fetal severa, e não realizar tocolíticos ou sulfato de magnésio para neuroproteção se isso adiar o parto de emergência.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes obstétricas vigentes.

Como isso cai nas provas

Costuma cair em formato de caso clínico exigindo a diferenciação rápida pelas características da dor e do tônus, seguida da definição da via de parto. As principais confusões são:

• –Placenta prévia: sangramento indolor, de início insidioso, com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal agudo inicial.
• –Rotura uterina: geralmente após trabalho de parto arrastado em paciente com cicatriz uterina prévia, cursando com sinal de Bandl-Frommel, dor súbita com atenuação subsequente e hipotonia/perda do tônus após a rotura (ao contrário da hipertonia mantida do DPP).