Gersilia, de 29 anos, ao realizar exame de ultrassonografia obstétrica, descobre que está grávida de gêmeos. O ultrassonografista lhe informou que são duas placentas e duas bolsas. Ela chega à consulta de pré-natal o questionando se tratam-se de gêmeos idênticos ou não., qual orientação você deve fornecer a dona Gersilia?
Em gestação dicoriônica diamniótica, os fetos só podem ser garantidos como não idênticos (dizigóticos) se apresentarem sexos discordantes ao ultrassom ou nascimento.
Cerca de 20 a 30% das gestações monozigóticas clivam nos primeiros 3 dias pós-fertilização, gerando gestações dicoriônicas e diamnióticas que são, sim, de gêmeos idênticos.
A maioria absoluta (~80%) das gestações dicoriônicas diamnióticas é fruto de fertilização de dois óvulos distintos (dizigótica/fraterna).
Ter o mesmo sexo em uma gestação DCDA é uma condição necessária, mas não suficiente para afirmar que são idênticos, já que gêmeos fraternos também têm 50% de chance de partilhar o mesmo sexo.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Medicina Fetal › Alterações do Líquido Amniótico e Malformações
O que decide a resposta
"O ultrassonografista lhe informou que são duas placentas e duas bolsas." Duas placentas e duas bolsas definem uma gestação dicoriônica e diamniótica (DCDA). Gestação DCDA pode ser dizigótica (cerca de 80%) ou monozigótica com clivagem precoce até o 3º dia (cerca de 20%). Portanto, o ultrassom sozinho não fecha zigozidade; a única certeza absoluta de que NÃO são idênticos ocorre se a genitália/sexo dos fetos for discordante.
Raciocínio clínico
Diante de uma gestação gemelar com duas placentas e duas bolsas (sinal do lambda ou "twin peak" ao ultrassom de primeiro trimestre):
- –Se os sexos forem diferentes (menino e menina), a gestação é obrigatoriamente dizigótica (não idênticos/fraternos).
- –Se os sexos forem iguais, eles podem ser tanto dizigóticos quanto monozigóticos (a confirmação de identidade genética exigiria teste de DNA pós-natal ou pré-natal).
Dizer categoricamente que DCDA é sempre dizigótica é incorreto, pois 20 a 30% dos gêmeos monozigóticos clivam precocemente (estágio de mórula, D0 a D3) e formam gestações DCDA.
Por que acontece
A corionicidade reflete o momento da divisão celular no embrião monozigótico: se a clivagem ocorrer até o 3º dia pós-fertilização, cada embrião desenvolve seu próprio trofoblasto (duas placentas) e cavidade amniótica (duas bolsas). Por outro lado, gêmeos dizigóticos resultam de duas ovulações e fertilizações independentes, sendo sempre dicoriônicos e diamnióticos.
Conduta
No pré-natal de gestação gemelar, a determinação precoce da corionicidade entre 11 e 13+6 semanas (sinal do lambda no DCDA vs. sinal do T no monocoriônico) é prioritária (Ministério da Saúde / Febrasgo). Na gestação dicoriônica, o seguimento ultrassonográfico de rotina é feito a cada 4 semanas para avaliação do crescimento e líquido amniótico; já na monocoriônica, o risco de síndrome de transfusão feto-fetal exige ultrassonografia a cada 2 semanas a partir de 16 semanas.
Leitura crítica da questão
A questão é limpa e conceitual: avalia a correlação direta entre corionicidade (achado ultrassonográfico) e zigozidade (constituição genética). A alternativa A é a única cientificamente irretocável, pois impõe a condição mandatória do sexo discordante para afastar a monozigose em gestação DCDA.
Como isso cai nas provas
- –Corionicidade vs. Zigozidade: monocoriônica é SEMPRE monozigótica; dicoriônica pode ser dizigótica (80%) ou monozigótica (20-30%).
- –Sinal ecográfico de primeiro trimestre: Sinal do Lambda (DCDA) vs. Sinal do T invertido (Monocoriônica Diamniótica).
Para memorizar
- –Monocoriônica = SEMPRE monozigótica (idênticos)
- –Dicoriônica = 80% dizigótica (fraternos) e 20% monozigótica (clivagem precoce D0-D3)
- –Sexos diferentes = SEMPRE dizigótica (não idênticos)
- –Sexos iguais em DCDA = zigozidade indeterminada apenas pelo ultrassom
- –Sinal do Lambda = Dicoriônica; Sinal do T = Monocoriônica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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