O que decide a resposta

"A mastite com presença de abscesso deve ser tratada com drenagem cirúrgica ou punção com agulha grossa." Uma coleção purulenta estabelecida no parênquima mamário não se resolve apenas com medicação: o esvaziamento mecânico da coleção — seja por punção aspirativa por agulha grossa (PAAG guiada por USG) ou por drenagem cirúrgica clássica — é mandatório associado ao antibiótico.

Raciocínio clínico

A abordagem das alterações mamárias exige a diferenciação precisa entre afecções inflamatórias, funcionais e neoplásicas:

• –Mastite puerperal ou não puerperal com abscesso: a presença de flutuação clínica ou coleção hipoecoica com debris ao ultrassom define o abscesso. Coleção purulenta exige drenagem (por aspiração seriada com agulha calibrosa em coleções menores/< 3-5 cm ou incisão cirúrgica com drenagem se pele rota, necrose ou abscesso volumoso), além de antibioticoterapia cobrindo Staphylococcus aureus.
• –Nódulo em idosa: nódulo palpável aos 60 anos é carcinoma de mama até que se prove o contrário; fibroadenoma é típico de mulheres jovens (menacme, < 35 anos).
• –Momento do exame físico: as mamas sofrem ação do estrogênio e progesterona, ficando túrgidas, edemaciadas e dolorosas na fase lútea. O momento ideal para palpação é a fase folicular (7º ao 10º dia do ciclo), quando a mama está sob menor estímulo hormonal.
• –Descarga papilar: a descarga de alto risco (suspeita de malignidade/papiloma) é espontânea, uniductal, unilateral e com aspecto sanguinolento ("serossanguinolento/hemático") ou transparente ("água de rocha"). Descargas bilaterais, multiductais e amareladas/esverdeadas à expressão são tipicamente fisiológicas ou associadas à ectasia ductal.

Por que acontece

O abscesso mamário consiste em um foco circunscrito de necrose liquefativa circundado por cápsula inflamatória e pH ácido. Os antibióticos sistêmicos não alcançam concentração bactericida terapêutica no interior dessa cavidade avascular, tornando o esvaziamento mecânico indispensável para debelar o inóculo bacteriano e permitir o fechamento do leito.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO para infecções mamárias:

• –Abscesso mamário: esvaziamento por punção aspirativa com agulha grossa (14G a 18G) guiada por USG (primeira linha quando pele íntegra e coleção bem delimitada) ou drenagem cirúrgica aberta (com incisão periareolar ou em linha de Langer).
• –Antibioticoterapia sistêmica direcionada a Staphylococcus aureus (Cefalexina 500 mg VO de 6/6h por 10 a 14 dias; ou Oxacilina/Clindamicina se internação ou suspeita de MRSA).
• –O que NÃO fazer: não suspender a amamentação na mastite puerperal (a drenagem do leite reduz estase e previne recidiva, exceto se houver saída de secreção purulenta franca pelo mamilo ou incisão muito próxima ao complexo aréolo-papilar).

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado direto e conceitos clássicos e atuais de propedêutica e patologia mamária benigna.

Como isso cai nas provas

O assunto costuma cair como reconhecimento de condutas imediatas e diferenciação de sinais de alarme:

• –Descarga papilar suspeita vs benigna: a descarga suspeita é unilateral, uniductal e sanguinolenta/água de rocha; a descarga benigna é bilateral, multiductal e verde/amarelada/láctea à expressão.
• –Nódulo mamário em jovem vs pós-menopausa: em mulheres < 35 anos, nódulo móvel e fibroelástico aponta para fibroadenoma; em mulheres > 50-60 anos, nódulo novo é neoplasia maligna até prova histopatológica em contrário.