O que decide a resposta

"Refere enxaqueca com aura no período pré-menstrual há 2 anos." A presença de enxaqueca com aura em qualquer idade é contraindicação absoluta (categoria 4 da OMS) para qualquer método contraceptivo que contenha estrogênio, devido ao risco sinérgico de acidente vascular encefálico isquêmico.

Raciocínio clínico

A análise dos critérios de elegibilidade para contracepção começa identificando a comorbidade principal da paciente: enxaqueca com aura. A idade de 43 anos adiciona risco cardiovascular basal, mas a aura isoladamente já define a conduta.

Nos métodos com estrogênio, como o combinado de etinilestradiol + acetato de ciproterona, a enxaqueca com aura classifica-se diretamente como categoria 4 (risco inaceitável à saúde).

Em contrapartida, os métodos livres de estrogênio são opções seguras:

• –DIU de cobre: não tem hormônio, sendo classificado como categoria 1 (sem restrição).
• –Progestágenos isolados (como a minipílula de desogestrel e o DIU de levonorgestrel): enquadram-se como categoria 2 (as vantagens superam amplamente os riscos teóricos).

Por que acontece

A enxaqueca com aura cursa com disfunção endotelial, vasoespasmo cerebral transitório e hiper-reatividade vascular. O estrogênio sintético (etinilestradiol) induz um estado pró-trombótico ao aumentar fatores de coagulação e diminuir a proteína S e antitrombina, multiplicando o risco de AVE isquêmico.

Conduta

Para pacientes com enxaqueca com aura que demandam contracepção de alta eficácia, a escolha padrão-ouro envolve métodos livres de estrogênio, como o DIU de cobre (categoria 1) ou os métodos com progestágeno isolado — DIU de levonorgestrel, implante subdérmico de etonogestrel ou desogestrel 75 mcg/dia via oral (todos categoria 2), segundo os Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS e FEBRASGO.

Métodos hormonais combinados (orais, injetáveis mensais, anel vaginal ou adesivo transdérmico) não devem ser prescritos em hipótese alguma nesta condição.

Como isso cai nas provas

Enxaqueca sem aura versus enxaqueca com aura:

• –Enxaqueca SEM aura em mulheres < 35 anos: o método combinado é categoria 2 para início; se ≥ 35 anos, torna-se categoria 3 para início e 4 para continuação.
• –Enxaqueca COM aura: é categoria 4 para métodos combinados independentemente da idade, do tempo de evolução ou do padrão da dor.

Tabagismo versus enxaqueca:

• –Tabagismo só atinge categoria 4 com combinados se a paciente tiver ≥ 35 anos e fumar ≥ 15 cigarros/dia (se < 15 cigarros/dia aos ≥ 35 anos, é categoria 3). Na enxaqueca com aura, basta ter a aura para ser categoria 4, mesmo aos 20 anos e sem fumar.