O que decide a resposta

"O retorno à fertilidade é retardado com o acetato de medroxiprogesterona trimestral." O acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) gera supressão profunda e prolongada do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, levando a um tempo médio de 9 a 10 meses (podendo chegar a 18 meses) após a última aplicação para o restabelecimento dos ciclos ovulatórios normais.

Raciocínio clínico

A escolha de métodos não orais exige dominar as particularidades farmacocinéticas e as contraindicações de cada via.

O implante subdérmico e o DIU liberador de levonorgestrel podem ser inseridos no pós-parto imediato (até 48 horas da dequitação) ou após 4 semanas. Adiar a inserção por rotina não se justifica e aumenta o risco de gestação não planejada.

Em termos de eficácia, o implante de etonogestrel apresenta índice de Pearl de 0,05%, o que o torna o método contraceptivo reversível mais eficaz disponível — muito superior ao uso habitual da pílula combinada oral, cuja taxa de falha gira em torno de 7%.

Os injetáveis mensais são métodos combinados (estrogênio + progestagênio). Mesmo contendo formulações com estrogênios naturais (como valerato ou cipionato de estradiol), mantêm o risco trombogênico e continuam contraindicados (categoria 4 da OMS) em mulheres com antecedente de tromboembolismo venoso ou trombofilias conhecidas.

Por que acontece

O AMPD é uma suspensão microcristalina de depósito intramuscular ou subcutâneo.

A liberação tecidual ocorre de forma lenta e residual, mantendo níveis séricos capazes de inibir o pico pré-ovulatório de LH por meses além do intervalo nominal de 12 semanas, até a depuração completa do fármaco.

Conduta

Aconselhamento contraceptivo prévio com registro em prontuário conforme as diretrizes da FEBRASGO e da OMS (6ª edição, 2025).

Mulheres que desejam engravidar em curto prazo (< 1 ano) não devem iniciar o injetável trimestral; para esse perfil, o implante de etonogestrel ou os DIUs (cobre ou levonorgestrel) são superiores, pois a fertilidade se restabelece imediatamente após a remoção.

Não suspender o método por medo de infertilidade definitiva: o AMPD retarda o retorno à fertilidade, mas não causa esterilidade permanente.

Como isso cai nas provas

Injetável mensal versus injetável trimestral: o mensal é método combinado (contém estrogênio e progestagênio, herdando todas as contraindicações estrogênicas, como trombose e enxaqueca com aura); o trimestral é progestagênio isolado (liberado em situações trombogênicas, mas associado a amenorreia, ganho ponderal e atraso no retorno à fertilidade).

Implante de etonogestrel versus laqueadura tubária: o implante subdérmico apresenta taxa de falha anual menor (< 0,05%) que a esterilização cirúrgica definitiva (~0,5%).