O que decide a resposta

"Diplococos Gram-negativos dentro de leucócitos polimorfonucleares" confirma a infecção por Neisseria gonorrhoeae. O discriminador da dose é o peso da nossa paciente: "9 anos (30kg)", ou seja, peso ≤ 45 kg, para o qual a posologia padrão clássica de tratamento da infecção gonocócica não complicada em pediatria é Ceftriaxona 125 mg IM em dose única (contra os 250–500 mg utilizados em adultos e crianças > 45 kg).

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma criança com vulvovaginite gonocócica decorrente de violência sexual. Em crianças no período pré-púbere, o epitélio vaginal é fino e atrófico (hipoestrogênico), tornando a vagina o sítio primário da infecção por gonococo (ao contrário da mulher após a menarca, em que a infecção se manifesta primariamente como cervicite). O achado de diplococos Gram-negativos intracelulares fecha o diagnóstico etiológico de gonorreia. O tratamento exige antibioticoterapia com cobertura para N. gonorrhoeae, ajustada para a faixa pediátrica (< 45 kg), sendo a Ceftriaxona 125 mg IM em dose única a escolha clássica das bancas. Penicilina benzatina trata sífilis, não gonococo.

Por que acontece

A Neisseria gonorrhoeae expressa pili e proteínas Opa que promovem aderência às células epiteliais não ciliadas da mucosa genital, induzindo intensa resposta inflamatória mediada por neutrófilos, o que gera o exsudato purulento característico com bactérias fagocitadas no interior dos polimorfonucleares ao Gram.

Conduta

Nas diretrizes clássicas (Ministério da Saúde e CDC), a infecção gonocócica não complicada de vulva/vagina/uretra/faringe em crianças com peso ≤ 45 kg é tratada com Ceftriaxona 125 mg IM em dose única (ou 25–50 mg/kg até 125 mg). Além do tratamento da paciente, deve-se realizar notificação compulsória imediata do abuso, acionamento do Conselho Tutelar/serviço social, rastreio sorológico para outras ISTs (HIV, Sífilis, Hepatites B e C) e tratamento empírico/investigação para Chlamydia trachomatis. Não prescrever penicilinas para gonorreia devido aos altos níveis mundiais de resistência mediados por beta-lactamases e mutações cromossômicas.

Leitura crítica da questão

A questão é clássica e adota a dose tradicional pediátrica de Ceftriaxona (125 mg IM para ≤ 45 kg). Vale pontuar que as diretrizes mais recentes do CDC (2021) e de alguns protocolos internacionais atualizaram a dose pediátrica de gonorreia para 25-50 mg/kg (máximo de 250-500 mg) em decorrência da elevação da MIC do gonococo, mas em provas de residência no Brasil a dose consagrada de 125 mg IM para < 45 kg segue sendo amplamente cobrada como gabarito.

Como isso cai nas provas

Quando o gonococo aparece em pediatria/abuso sexual, as principais confusões são:

• –Sífilis adquirida: tratada com Penicilina G Benzatina (50.000 UI/kg em crianças), cujo agente é o Treponema pallidum (espiroqueta), enquanto o caso descreve diplococo Gram-negativo.
• –Gonorreia no adulto vs. criança ≤ 45 kg: o discriminador é a dose de Ceftriaxona (125 mg IM para crianças com ≤ 45 kg versus 250 mg a 500 mg IM em adultos e adolescentes > 45 kg).